丁象宸主任应用旋覆代赭汤临床经验.doc

1、丁象宸 主任 应 用 旋覆代赭汤临床 经验 丁象宸 主任为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师 ，从事内科、儿科临床 、 科研 、 教学工作 50 年 ， 临床经验极为丰富 , 谢师应用 旋覆代赭汤 加 减治疗各科 疑难杂病 ， 临床上每获良效 。 笔者有幸成为学术经验继承人 ， 跟师侍诊 ， 现精选导师临床典型病案如下 ， 以飨同道 。 旋覆代赭汤证，载于伤寒论，原文曰：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 导师 临床应用时，常变通扩大本方的应用范围，但凡有上逆之病机，出入化裁，用之甚良， 。陈老临证法尊仲景 ,在古方新用方面 有很多成功 的经验 ,

2、尤善用柴胡桂枝汤治疗各科疾病 ,精巧化裁 ,运用独 到。笔者跟随陈老侍诊 ,有幸聆听教诲 ,受益匪浅。现结合陈老 医案 ,将其相关临床经验介绍如下。 丁象宸 主任为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师 ，从事内科、儿科临床 、 科研 、 教学工作 50 年 ， 临床经验极为丰富 ,笔者有幸成为学术经验继承人 ， 跟师侍诊 。 旋覆代赭汤证，载于伤寒论，原文曰：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 导师 临床应用时，常变通扩大本方的应用范围，但凡有上逆之病机，出入化裁，用之甚良， 现精选导师临床典型病案如下 ， 以飨同道 。 典型病例 胃炎 方名 ： 加

3、味旋覆 代 赭汤 组成 ： 旋覆花 15g， 代 赭石 15g， 茯苓 10g， 法 半 夏 10g， 人 参 6g， 炙甘草 5g， 黄连 3g， 橘红 10g， 延 胡索 10g， 乌贼骨 10g， 瓦楞子 10g， 海 蛤壳 10g， 大 枣 4 枚 ， 生 姜 5 片 。 功能 ： 益 气 健 脾 ， 利 胆 和 胃 。 主治 ： 反 流 性食 管 炎 、 胆汁 反 流 性 胃 炎 、 十 二 指 肠 溃疡 等 。 用法 ： 每 日 1 剂 ， 水 煎 2 次 ， 上 下 午少 量 频 饮 。 方解 ： 本方 源 于 伤 寒 论 旋覆 代 赭汤加味 而 成 。 方中 旋覆花 开 结 气

4、 、 降 痰 涎 、 利气 下 行 ； 代 赭石 质重 沉降 ， 平 冲镇逆 ； 茯苓 健 脾 除 湿 安 神 ， 伍 法 夏 、 生 姜 、 橘 红 化 痰 和胃 ， 降逆止呕 ； 黄连 清 热 解 毒 燥 湿 ， 利 胆 制 吐止酸 ， 利于 溃疡 愈 合 ； 乌贼骨 、 瓦楞子 、海 蛤壳 制 酸 和 胃 ； 延 胡索 活 血 止痛 ， 抑 制 胃 酸 ， 促 进溃疡 愈 合 ； 人 参 、 大 枣 、 甘草 协 力安 定 中 州 ， 养正 升 清 ， 使降 中有 升 ， 不 致 沉降 太 过 。 诸 药 合 用 ， 使 中 焦 健运 、 痰 浊涤除 、清 升 浊降 ， 诸 症 悉除 。

5、 加味旋覆 代 赭汤 例 1 某男， 48 岁 。 2011 年 10 月 17 日初诊 。 患者诉烧心反酸反复发作 1 年余，发作时自行服用洛赛克症状好转，近日因家庭琐事生气后又出现上述症状，再服用洛赛克无效，遂来求治 。 查心电图及腹部 B 超无异常， 胃镜示 ： 反流性食管炎 ( C 级 ) ，慢性胃炎伴胆汁反流 。 辨证 : 肝胃不和，胃气上逆 。 处方 : 旋覆花 ( 包煎 ) 15g，代赭石 ( 先煎 ) 30g，党参 15g，半夏 10g，陈皮 10g，茯苓 15g，苏梗 10g，黄连 3g，吴茱萸 1g，煅瓦楞子 ( 先煎 ) 30g，乌贼骨 20g，白及 10g，炙甘草 3g

6、。 水煎服，日 1 剂，分早晚 2次温服 。服用 1 周后症状明显好转，继服 3 周后症状消失 。 按 本例患者由于情志不遂，郁怒伤肝，导致肝失疏泄，肝木乘土，横逆犯胃，胃气失和，气逆于上而出现反酸嗳气 。 食浊气滞郁而化火上攻，出现胸骨 后灼痛 。 痰气阻于胸膈则症见胸闷 ; 胃失和降，气逆于上则呕吐痰涎 。 是以用旋覆花 、 代赭石降逆，消痰止呕 ; 半夏消痞散结 ; 茯苓健脾利湿 ; 苏梗 、 陈皮疏肝行气 ; 煅瓦楞子 、 乌贼骨 、 白及制酸护膜 ; 炙甘草调和诸药 。 众药合用使肝气得疏，胃气得降，诸症得 除。 从中医辨证角度分析，由于人体五脏六腑生理上相互联系，病理上相互影响，病

7、变过程中的胃气上逆之证不仅可由胆之邪气引起，其他脏器功能失调均可导致 。 如肝主疏泄，调畅气机，疏泄失常，横逆犯胃，胃气失其和降之功 ; 脾与胃互为表里，同居中焦，为气机升降之枢纽，共同维持中焦 气机升降，若脾不升清，则影响胃之降逆，而显胃气上逆 ; 肺主气，主肃降，肺气肃降有利于胃气和降，肺气上逆可影响中焦气机升降，肺胃不和，胃气上逆 。 因此，治疗上应疏肝利胆，升脾和胃 。 疏通肝脏郁滞之气，令肝气条达舒展，发挥肝的疏泄功能 ; 疏利郁积之胆汁，使其循常行之道，顺流而下小肠，不致于上逆犯胃 。 脾主升清，胃气宜通宜降，即降其上逆之气，使脾胃升降有序，达到肝随脾升，胆随胃降，升降有序，肝脾协

8、调，胆胃和谐的正常生理状态 。 旋覆代赭汤辨证加味运用 典型病例 咳嗽 王某，女， 72 岁， 2009 年 3 月 5 日就 诊。患者反复咳嗽、咳痰、喘促 20 余年，复发加重 10余天。 10 余天前出现上述症状，经村医给予静脉点滴阿莫西林克拉维酸钾、喘定等药物 4 日，口服复方甘草片、博利康尼等，症状无明显改善，求诊中医。现症见：咳吐白色泡沫痰，痰量较多，喘促憋气，稍动即重，伴脘腹胀闷，倦怠乏力，纳差，舌质淡，苔薄腻，脉细滑。辨证分析，本症属于肺胀（痰浊阻肺），治宜化痰降逆。方用旋覆花 9g（包煎），人参 6g，生姜 10g，代赭石 9g，炙甘草 6g，半夏 9g，大枣 12 枚，陈皮

9、10g，茯苓 12g，共 6 剂，遵医嘱服用。 3 月 12 日复诊，述 咳嗽减轻，咳 痰量明显减少，喘促减轻，效不更方，继服上方 6 剂。 3月 19 复诊，咳嗽消失，活动后感喘促憋气，上方去陈皮， 加黄芪 16g，山药 30g，继服 6 剂，半年后随访无复发。 慢性支气管炎属中医“肺胀”的范畴，肺胀的病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响。痰饮的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留益甚，喘咳持续难已。旋覆代赭汤取自伤寒论第 161 条，“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”，原方的主要病机为胃虚痰阻

10、，肝 胃气逆。今加减用之治疗肺胀，旋覆花性温而能下气消痰涎，降逆；代赭石体重而沉降，善镇冲逆；生姜温胃化痰，散寒止呕；半夏祛痰散结；人参益气补虚，炙甘草补益中气；大枣养胃健脾。诸药配合，共成降逆化痰，益气和胃，使痰涎得消，逆气得平，中虚得复。外寒里饮者加麻黄、桂枝温肺散寒化饮；痰浊阻肺型加陈皮燥湿化痰，茯苓健脾，苏子、白芥子、莱菔子化痰降逆平喘；痰热郁肺型加麻黄、石膏宣肺散邪、清泄内热；肺肾气虚型加黄芪、茯苓、山药补益肺脾之气，五味子补肺纳气；阳虚水泛型加附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、泽泻健脾利水。 旋覆代赭 汤治疗慢性支气管炎 60 例 刺激性频咳又称呛咳 , 是小儿呼吸道疾病的常见症状之

11、一。因多见于上呼吸道感染如咽炎、扁桃体炎、喉炎等咽部刺激症状明显者 , 故又有 “ 咽源性咳嗽 ”“ 喉源性咳嗽 ” 之称 , 亦可见于下呼吸道感染 ,支原体感染者尤易出现此类性质的咳嗽。因其咳嗽频率高而使得患儿痛苦、家长焦躁 , 迫切希冀迅速解除症状。西医诊断标准 参照第 7 版5诸福棠实用儿科学 4 上呼吸道感染、气管炎、肺炎的诊断标准。刺激性频咳为一临床症状 , 目前尚无统一的疗效判定标准。作者自拟疗效判定标 准 : ( 1) 显效 : 经治疗 后 , 刺激性频咳消失或明显改善 ,症状消失在 80%以上 , 发热者体温恢复正常 , 有肺部体征者肺部体征消失 ; ( 2) 有效 : 经治疗

12、后 , 刺激性频咳较前明显改善或减少 50% 以上 , 发热者热势减低 ,有肺部体征者肺部体征减轻 ; ( 3) 无效 : 经治疗后 , 刺激性频咳无明显好转 , 减少率低于 50%, 或加重 , 发热者热势无减低 , 有肺部体征者肺部体征无明显减轻。 刺激性频咳主要病机为肺失清肃、气逆于上。旋覆代赭汤出自张仲景 5伤寒论 # 辨太阳病脉证并治法 “ 伤寒发汗 , 若吐若下 , 解后 , 心下痞硬 , 噫气不除者 , 旋覆代赭汤主之 ” 6 。原方由旋覆花三两 ,人参二两 , 生姜五两 , 代赭石一两 , 甘草三两 ( 炙 ) , 半夏半升 ( 洗 ) , 大枣十二枚 ( 擘 ) 组成。具有和

13、胃化痰降逆功效。方中旋覆花咸 , 温 , 入肺、肝、胃经 , 消痰 ,下气 , 软坚 , 行水 ; 代赭石重镇降逆 , 二药相合善能降气以治嗳呃 ; 半夏、生姜辛温而散 , 涤痰散饮 , 开心下之痞结 ; 人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之虚 , 诸药配合 , 除痰下气 , 而消痞除噫。笔者取本方理气降逆之 功降肺气、复清肃 , 则频咳速止。临床应用中因小儿多实、热之症 , 故弃方中参、姜 、枣 , 防其壅滞助热 , 仅在素体气虚易感者加用太子参以扶正祛邪。甘草润肺解毒 , 调和诸药 , 改炙为生防其壅滞 , 加黄芩清解肺热 , 前胡降气祛痰清热散风、射干消痰散结清热利咽、浙贝肃肺化痰。临床应用抓

14、住刺激性频咳这一主症 , 对咽炎、气管炎、肺炎等呼吸系统疾病具此症状者均有效 , 符合祖国医学 / 异病同治 0的原则 ; 经加减化裁具有良好的止咳、解热作用 , 适用于风热袭肺、寒郁肺热症、痰热闭肺证、气虚肺热证等各型刺激性频咳 , 临床疗效理想。 旋覆代赭汤加减治疗小儿刺激性频咳 30 例 疗效观察 咽源性咳嗽 咽喉源性咳嗽是急 慢性咽炎 、喉炎、声门下区 变态反应 等疾病的主要症状。其特点是：咽痒即咳，无痰或少痰， 咽干 或痛，遇油烟等 刺激 时加重，夜间咳剧，甚则影响 睡眠 。咳甚则面红、汗出、憋气、 恶心 、 呕吐 。咽部检查可见 充血 ，颗粒突起，胸透及 血常规 均正常，个别患者胸

15、透显示肺纹理稍紊乱或略有增粗。笔者认为，该咳嗽病位在咽喉，贯穿于肺， 病机 为 肺气上逆 。但素问 咳论云： “ 五脏 六腑皆令人咳，非独肺也 ” ，又 肝藏血 ，主疏泄，其 功能 关系到全身气血之流畅，对各 脏腑 组 织 间气 机升降出入起着重要平稳 协调作用 ，凡十二经之 气化 ，皆赖 肝脏 气化之鼓舞， 肝气 调畅，诸脏不病。 喉源性咳嗽，其特点是往往先因咽喉内奇痒难忍，咳嗽呈阵发性、痉挛性，不咳则已，一旦咳嗽，则持续数分钟到数十分钟，甚至数小时，咳时涕泪皆出，伴有咽干，咽部灼热，痰无或痰少粘腻难出，病程数月甚至经年不愈，用单纯止嗽药或抗生素无效。 医学三字经 咳嗽谓：“肺为脏腑之华盖，

16、呼气则虚，吸气则满，只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。”可见本病的成因与外来之邪入侵和内脏功能失调有关。喉属肺系，故本病在肺。 兹举笔者临证验案 2则如下。 旋覆代赭汤证运用体会 1支气管扩张 方某某，女， 30岁，工人。 2001年 11月初诊。肺病咯血多年，反复发作，近又出现大咯血，。西医诊断为“肺结核伴支气管扩张咯血”。刻下症见面赤颧红，心情烦躁，胸闷不舒；舌红，少苔，脉弦稍数。证属肺阴亏虚，肝经气火入络，遂成木火刑金之候。欲清其火，必先降气，气顺血宁，咯血乃安。治宜降气泻火，宁络止血。处方。旋覆花99(包

17、)，代赭石 309(先煎 )，沉香片 69，大黄炭 129，川连 99，北沙参 209，麦冬 129，炒丹皮 109，槐花炭 129，茜草炭 159，大青叶 159。 5剂，每日 1剂，水煎服。服药 5剂后二诊，咯血大减，血痰尚频，原方去沉香，加 桑白皮 129。 5剂后投清化痰热之剂，咯血遂止，诸症消失。按：气有余，便是火。血病治气，前贤有所论述，如缪仲淳治血三法之一“宜降气不宜降火”。正是指此证而言。气火冲激，络损血溢，徒用清热止血，难折其上冲之势，故旋覆花、代赭、沉香下气为主，合苦泄甘凉清热益阴。张锡纯有治吐衄以降胃为主，重用赭石之论述。故在临床上治咯血常用旋覆花、代赭，配沉香、苏子、大

18、黄炭、黄芩、黄连、丹皮等，以降气止血，颇验。 4慢性喘息性支气管炎 钱某某，男， 48岁，公司职员。 2005年 3月初诊。前日旅程疲劳，当晚咳喘即发，经输氧后喘气稍缓 解。刻下胸脘痞闷，自咽至膈每感嘈热，或若气填胸膺，大便难，多矢气，舌红润苔微黄，脉沉细弦。此证属久喘伤肾，中兼痰热，聚于胃，熏于膈，逆于肺，肺失治节。治宜化痰清热，降肺肾之逆气。处方：旋覆花 109(包 )，代赭石 309(先煎 )，沉香 69(后下 )，橘红 129，橘络 lo昏制半夏 99，茯苓 129，黄芩 99，炙苏子 129，贝母 109，杏仁 109。 3剂，每日一剂，水煎服。药后咳喘大定，又拟以补肾健脾益肺之剂调

19、理。按：柯韵伯说：“旋覆半夏作汤，调代赭末，治顽痰结于胸膈，或涎沫上涌者最佳”，诚非虚语。肺胃不降，顽痰聚膈，每 多咳喘，兼或胸胁逆满，心下痞闷，或痰黏难咯，或嗳噫频作，或便难。此际不需麻、桂、葶苈定喘泻肺，旋覆代赭汤中有旋覆降膈上之逆气，半夏消肺胃之痰气，代赭石质重善降，用之最为合拍。可配加苏子、沉香、当归，取温润下气之功；苏子、当归，一走气，一走血，合用气血双调之意。若肾虚摄纳无权，气喘不休者，可加紫石英、人参等 。旋覆代赭汤治疗内科杂病拾零 喘证李某，男， 69岁。蚝慢性支气管炎阻塞性肺气肿”患者，经常在呼吸科住院治疗，本次因并发肺部感染住院，就诊于 2006年 11月 6日。入院时发热

20、、咳嗽、咯痰、喘息，动则出汗，腹 胀、饮食不佳，时有饱嗳。胸片及血常规均提示：肺部感染。人院后经应用抗菌生素，止咳、化痰、平喘药，保护胃粘膜、增加胃动力药，肺部感染控制，发热停止，偶有咳嗽，腹胀减轻，遗留有喘息，动则出汗，时有饱嗳。刻诊：面色苍白，喘 息出汗，偶有咳嗽，舌苔白，脉象微浮弱。证属脾肺气虚，肺胃气逆。处方：旋覆花 (包煎 )、太子参 309，黄芪 20 g，白术各 129，代赭石 (先煎 )、半夏、砂仁 (后下 )各 109，五味子、陈皮、杏仁各 8 g，麻黄 (先煎 )、葶苈子、甘草各 6 g，大枣 7枚。该药服用 3剂后喘息，腹胀明显减轻，活动时出汗减轻， 食欲有所好转，进食增

21、加，自觉精神好转，效不更方，再进 10余剂喘息出汗，腹胀消失，饮食如常，并嘱其坚持服用金水宝及参苓白术散善后。随访半年没有复发。 按：该患者为“慢性支气管炎阻塞性肺气肿”，体质虚弱，病程长，反复发作，致使肺、脾、肾三脏腑虚弱，肺气虚气逆则喘息出汗；脾胃气虚气逆则腹胀纳差，饱嗳；肾气虚则动则喘息。肾虚是本，肺虚是标，治疗上采取标本兼治，以标为主，即是以降逆平喘，健脾和胃降逆为主，善后以治本为主。因此疗效显著。 旋覆代赭汤临证应用举隅 典型病例 4 妊娠恶阻 患者 ,女 , 32 岁 , 1994 年 6 月 5 日初诊 , 确诊妊娠 2 个月。妊娠反应严重 , 频发呕吐 , 一日十余次 , 多为

22、粘涎清水 , 食不下咽 , 消瘦乏力 , 经西医、中医治疗 , 效果不显。因患者体弱 ,家人欲劝其中止妊娠 , 经人介绍就诊于梁老。查面色苍白 , 脉沉弦而滑 , 舌苔薄白 , 证属气机郁滞 , 胃失和降 , 方用旋覆花 15g, 党参 30g,清半夏 15g, 枳壳 10g, 砂仁 3g, 吴茱萸 12g, 川黄连 6g, 代赭石 60g( 先煎 20min) , 竹茹 10g, 甘草 6g, 大枣 8 枚 , 生姜 3 片。 5 剂 , 水煎服 , 每日 1 剂。二诊 : 服药后呕吐大减 , 食欲增加 , 上腹部觉有硬物堵塞疼痛 ,原方去砂仁、吴茱萸 , 加厚朴 10g,陈皮 10g, 延

23、胡索 8g。上方服十剂后 , 诸症患除。妊娠足月后顺产一女 , 无异常。 按 : 妊娠恶阻本属常见疾病 ,但由于个体素质原因 , 该患者反应异常。用常见方法不效。此方之运用在于调其升降之机 , 除用参、枣、草和中益气 , 旋覆花代赭石降逆消痰外 , 又活用了辛开苦降之法 , 用吴茱萸辛开 , 黄连苦降。诸药合用 ,起到益气和胃止呕之功。升降合宜 , 其证自除。方中之半夏历来有 / 动胎 0 之说 , 诸医恐其伤胎 , 多不敢用于妊娠之早中期 , 梁老认为 ,有是证当用是药 , 有故而无陨 , 用之得效。 体会 : 旋覆代赭石汤是梁老常用方剂 , 常用于调理脾胃之升降气机。叶天士云 : / 脾宜

24、升则健 , 胃宜降则和。 体会： 梁老治病 , 处处顾护正气 , 呵护胃气。此二医案 , 充分体现梁老这一学术思想。梁老活用古方 , 看似平凡而又切中要旨 , 故每获良效 , 实为辨证治疗之楷模也。梁世绍老中医运用旋覆代赭汤经验举隅 典型病例 5 鼻衄 张某，男， 56，部，鼻时而出血 3 Et，前医治疗无效而就诊。自述有高血压 8年。查其鼻血色鲜红，缓缓下流。刻见头重脚轻 、耳呜，烦躁易怒，面红难寐，大便时有秘结，舌红苔黄，脉弦硬。此为肝经火热上炎，迫血妄行，损伤脉络而致出血。法当平肝降火，凉血止血。处方如下：旋覆花 (布包煎 )309，代赭石 (先煎 )log，川牛膝 39，生地 209，

25、大黄 109，白茅根 209，白芍 159，藕节 109，肉桂 1 59，炙甘草 69。服药一剂后鼻血即止，诸证见轻，再服 3剂以巩固疗效。按：肝经火热上冲清窍，可见头重脚轻，头晕耳鸣，灼伤络脉可见衄 J血，热扰心神可见不寐，故而处以旋覆花代赭石下逆气，平肝阳，辅以滋阴凉血止血之品，佐以引血下行归元之药，即可见效。 旋覆代赭汤新用临证举隅 头痛 李某某，女， 4l岁，农民。 1995年 4月 16日初诊。患者反复头痛 10余年，再发 2天。此次发作前自觉面唇发麻、眼冒金花，继而头痛逐渐加剧，甚则 满头皆痛，伴恶心呕吐，闭日畏光，形寒肢冷，倦怠乏力。舌苔白腻，脉弦细。颅脑 CT等检查未见异常。证属肝胃虚寒、浊阴上乘。治拟降逆培中、温肝暖 胃。旋覆代赭汤合吴茱萸汤化裁：旋覆花、吴茱萸、茯苓、白术各 129，代赭石 249，党参 159，法半夏、桂枝、炙甘草各 109，生姜 5片，大枣 7枚。 1剂后 头痛减轻，呕吐亦止，效不更方，连服 5剂后头痛 即除。嘱常服附子理中丸，随访 3年，头痛未作。按：足厥阴肝经挟胃属肝络胆，循颊环唇连目，上额交巅；足阳明胃经挟口环唇行于面部，上循发际至额颅。若肝胃虚寒，阴寒浊气上逆，故出现头痛唇麻、恶心呕吐、闭目畏光等。投旋覆代赭汤降逆培中，吴茱萸汤暖肝胃、止呕逆，加茯苓、白术健脾胃，桂枝平冲逆，证治无误，故效如桴鼓。