三基病例分析.doc

1、 1. 68岁女性患者，数月来心悸、头晕、乏力、黑矇，一周前晕厥一次。体格检查： BP110/65mmHg，心界稍扩大，心率 50次 /分，节律规则，心尖区闻及 2/6级收缩期吹风样杂音。心电图示窦性心动过缓，长程心电图检查示：平均心率 50 次 /分，多阵短阵房速、房颤，房速、房颤终止时可见长 RR间歇， 24小时内 RR2秒长间歇 23次，最长间歇 4.2秒，长间歇内无 P波存在。问题：(1)诊断及诊断依据 ?(2)该患者最佳治疗方案 ?(3)该患者应选择何种心脏起搏器最佳 ? 正确答案 :(1)诊断：病态窦房结综合征 (心动过缓 -心动过速 综合征 )。依据： 有心脑供血不足的症状，如头

2、晕、乏力、黑矇、晕厥。 长程心电图示房性快速心律失常与窦性停搏交替出现。 (2)最佳治疗方案：植入永久性人工心脏起搏器后给予胺碘酮治疗心房扑动和心房颤动，维持窦性心律。 (3)该患者应检测房室结功能，如房室结功能正常，以 AAI型起搏器最佳，如房室结功能低下，则应安置 DDD 型起搏器。 2. 患者男， 28岁，干部，反复心悸，气促 5年，加重伴双下肢水肿 1个月。 5年前无明显诱因出现心悸，气促，活动后加重，无明显胸痛，无咳嗽，从未进行正规治疗。一个月前 “ 感冒 ” 后心悸、气促明显加重 ，不能平卧，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，尿量减少。起病后无发热、胸痛，大便正常。过去史：常有扁桃

3、体发炎和关节痛史。体查： T36.5 ， R28次 /分， P86 次 /分， BP90/67mmHg。半卧位，心尖搏动在左侧第 5肋间锁骨中线外 1.5cm，范围约 3cm；无抬举性心尖搏动；听诊：心率 108 次 /分，心律绝对不规则。心尖部第一心音增强，肺动脉瓣区第二音亢进。心尖区有隆隆样舒张晚期杂音。双肺呼吸音清，未闻啰音。肝脏在右锁骨中线上肋下 2.5cm，质软，有压痛，肝颈回流征阳性，脾不大，下肢轻度水肿。问题： (1)本例 异常体征有哪些 ?解释各种异常体征产生机制 ?(2)本例的完整诊断是什么 ? 正确答案 :(1)异常体征：半卧位：心力衰竭引起 (或卧位回心血流增加，加重心力

4、衰竭 )，心尖搏动在左侧第 5肋间锁骨中线外 1.5cm，范围约 3cm：二尖瓣狭窄，致使右心室增大；心浊音界向左上扩大：二尖瓣狭窄，至右心室增大；心率 108 次 /分，心律绝对不规则，脉搏短绌：心房颤动；心尖部第一心音增强：二尖瓣狭窄使舒张期左心室充盈减少，二尖瓣狭窄位置低垂，造成瓣膜关闭震动幅度大；肺动脉瓣区第二音亢进：二尖瓣狭窄至肺静脉回流障碍。进而形成肺动脉 高压；心尖区隆隆样舒张晚期杂音：二尖瓣狭窄；肝脏在右锁骨中线上肋下 2.5cm，质软，有压痛：右心衰致下腔静脉回流障碍，肝脏淤血肿大肝颈回流征阳性及下肢轻度水肿：右心衰致上、下腔静脉回流障碍。 (2)完整的诊断：风湿性心脏病，二

5、尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭心功能 级。 3. 患者女性， 28岁，农民。因活动后心慌气短 2 年，加重伴发热 20余天入院。患者 2 年前无明显诱因在重体力劳动后觉心慌、气短。近 20余天来出现发热，午后和夜间体温较高，最高为 39.0 ，伴畏寒、盗汗。心慌、胸闷，休息时亦不能完全缓解，伴咳嗽、咳白色泡 沫样黏痰，夜间不能平卧，尿少，双下肢水肿。既往史： 5年前因 “ 感冒 ” 在当地医院就诊，发现心脏有杂音。当时除剧烈活动时感心慌外，余无明显不适。常有大关节疼痛病史。体格检查： T38.7 ， P110次 /分， R30 次 /分， BP118/50mmHg，发育正常营养较差，贫血貌，神志

6、清楚。口唇苍白，四肢、前胸及上腹部有散在皮肤瘀点。浅表淋巴结不大。颈静脉怒张，颈动脉搏动，胸廓无局限性隆起，双肺底可闻及少许干、湿性啰音。心尖搏动在第五肋间左锁骨中线外 2cm，呈抬举性搏动，心率 110 次 /分，第一心音减弱，律齐，偶可闻及期前收缩 。主动脉瓣区可闻及高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾时清楚，无心包摩擦音。腹平软，肝下缘在右肋下 4cm，质地中等，轻触痛。脾未触及。腹部移动性浊音 (-)。无杵状指，毛细血管搏动征阳性。双下肢凹陷性水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规： Hb40g/L， RBC1.510 12/L， WBC1210 9/L，N0.80， PLT9

7、010 9/L。尿常规：尿蛋白 2+、红细胞 2+、白细胞阴性。血：ALT60IU/L， BUN11.0mmol/L， Cr115mol/L 。血电解质： K3.34mmol，Na132mmol/L， Cl102mmol/L。心电图：窦性心动过速，左室肥大劳损，偶发室性期前收缩。胸片示肺淤血，心脏向两侧扩大，肺动脉段凸出。心脏彩超示双房双室均增大，主动脉瓣回声增强，可见不规则赘生物，其中一个大小约 8mm10mm 。问题： (1)诊断及诊断依据 ?鉴别诊断 ?(2)下一步还需做哪些检查 ?治疗原则是什么 ? 考生答案 : 正确答案 :(1)根据患者病史特点考虑： 1)诊断：主动脉瓣关闭不全并感

8、染性心内膜炎心功能 级贫血 2)诊断依据： 先天性心脏病，高位室间隔缺损：男性 22岁患者，十余年前发现心脏有杂音，无关节疼 痛病史；近 1年前出现心力衰竭的症状，体检有心功能不全的体征，心电图和心脏彩超示左右心室扩大；身材矮小，营养较差；心脏杂音的部位、性质符合室间隔缺损的特点：胸骨左缘 3 4肋间可触及收缩期震颤，胸骨左缘第 3 4 肋间可闻及 级收缩期粗糙的吹风样杂音，向各瓣膜区广泛传导， P2亢进；心脏彩超示室间隔高位膜部缺损，直径 9mm。 亚急性感染性心内膜炎并主动脉瓣关闭不全：患者有器质性心脏病的基础；近 1 个月出现发热，伴畏寒、盗汗 WBC 及中性粒细胞百分比升高，同时心衰的

9、症状加重，提示感染；明显贫血：口唇苍白， Hb40g/L， RBC1.510 12/L；四肢、前胸及上腹部有散在皮肤瘀点；主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音；双肾区轻度叩痛，尿蛋白 2+、红细胞2+；心脏彩超示主动脉瓣回声增强，可见不规则赘生物，其中一个大小约8mm10mm 。 心力衰竭 (心功能 级 )：近 1年前出现心力衰竭的症状，劳力性呼吸困难，近期加重，静息时也有症状；体检有心功能不全的体征：颈静脉怒张，双肺底干、湿性啰音，心率增快 .心界向两侧扩大，心尖搏动弥散，双下肢凹陷性水肿，肝大；心电图和心脏彩超示左右心室扩大； 3)鉴别诊断：风湿性心脏病并风湿活动，先心病高位室间 隔缺损并主动

10、脉瓣关闭不全，先天性心脏病乏氏窦瘤破裂，先心病室间隔缺损合并肺梗死，系统性红斑狼疮，白血病等。 (2)下一步的检查：连续 3 次血培养，血沉， ASO，风湿免疫全套等。治疗原则： 注意休息，加强营养，对症支持治疗： 抗感染治疗，为最重要的措施。用药原则是早期，足量，足程，静脉用药为主；病源不明时根据经验选用广谱抗生素，找到病源菌后根据药敏结果用药； 手术治疗：必要时进行人工瓣膜置换术及室间隔修补术。 4. 35岁男性患者，乏力 1 月余，渐起呼吸困难 1 周，并有胸前区闷痛，上腹饱胀感及头昏。检查： BP110/90mmHg， HR90 次 /分，呈房颤律，半卧位，气急状，颈静脉怒张，肝肋下三

11、横指，质中，双下肢明显水肿。一年前曾有类似发作，在当地医院诊断 “ 结核 ” ，给予抗结核治疗一个月后好转停药。问题：(1)该患者的诊断 ?(2)下一步的检查 ?(3)治疗方案 ? 考生答案 : 正确答案 :(1)缩窄性心包炎。 (2)心脏超声，必要时行心脏磁共振检查了解心包情况； PPD，血沉，胸片，肝肾功能。 (3)抗痨治疗，必要时外科行心包分离术。 5. 患者男性， 55岁，公务员。因劳力性心前区闷痛 1周，加重 6 小时入院。患者近一周来在劳累时出现心前区闷痛 ，每天发作 1 3 次，每次持续 3 5分钟不等，休息后可缓解，未就医。 4小时前突发加重，持续无缓解，且向背部放射，伴大汗。

12、既往史：吸烟史 20多年，每日 20支。发现高血压两年，服用心痛定治疗，血压控制在 (130 140)/(80 90)mmHg 之间。体格检查：T36.8 ， P98 次 /分， R22次 /分， BP100/70mmHg，体型肥胖，神志清楚。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 98 次 /分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张， Murphy 征 (-)，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规： Hb130g/L，RBC4.210 12/L， WBC9.610 9/

13、L， N0.82， PLT23010 9/L。血糖、血脂、电解质正常，心电图： 、 、 AVF 导联 ST段抬高 0.2 0.4mV，弓背向上抬高，与 T波连成单向曲线， V4 6导联 T 波低平。胸腹平片未见异常。问题：(1)诊断及诊断依据，鉴别诊断 ?(2)下一步还需做哪些检查 ?治疗原则和应注意哪些事项 ?(3)该患者具体应采取何种心肌再灌注治疗方案 ?应注意什 么 ? 考生答案 : 正确答案 :(1)根据患者病史特点考虑诊断为：冠心病。急性下壁心肌梗死。诊断依据： 55 岁老年患者，有 20年吸烟史。 2年高血压病史，肥胖等多种冠心病易患因素； 1 周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质

14、、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛； 入院前 6 小时突然出现持续剧烈疼痛，且伴有大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗死。 心电图提示 、 、 AVF 导联 ST段抬高 0.2 0.4mV，弓背向上抬高，与 T波连成单向曲线， V4 6导联 T 波低平。为急性心肌梗死的心电图表现。鉴别诊断：心绞痛、急 腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；主动脉夹层动脉瘤等。 (2)下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、肌钙蛋白， EKG，床边心脏彩超、床边胸片。治疗原则及注意事项： 卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱。保持大便通畅； 尽快解除疼痛：哌替啶

15、肌注或吗啡皮下注射； 心肌再灌注治疗； 抗凝治疗：无禁忌证时使用阿司匹林，氯吡格雷，肝素 (除使用 rt-PA需同时使用肝素外，尿激酶等宜在 12小时后使用肝素 )等； 其他治疗：如极化液治疗。维持水电解质平衡等； 患者血压较基础水平偏低。应警 惕休克； 密切观察是否有心律失常发生； 他汀类药物治疗。 (3)患者发病时间超过 3小时，如经费条件和就诊医院条件许可。应首选行急诊 PCI 术，尽快开通罪犯血管(可能为右冠状动脉 )，注意术中再灌注心律失常的情况，必要时应用阿托品或提前置入临时起搏器。如患者经费困难或就诊医院条件限制，不能在 90分钟内行 PCI术，建议行溶栓治疗，注意出血并发症。

16、6. 30岁男性患者，因晕厥两次，发现心电图异常一周入院，有劳力性胸闷胸痛病史，有心慌，有晕厥及猝死的家族史，无高血压及糖尿病病史。入院体检示心界不大，胸骨左缘 3， 4肋间可闻 及收缩期杂音，心尖部闻及收缩期吹风样杂音，心电图示 V3 V6， ， aVL导联 T波深倒。问题： (1)该患者的诊断及鉴别诊断 ?(2)需要完善哪些相关检查 ?(3)治疗原则 ? 考生答案 : 正确答案 :(1)诊断：肥厚梗阻型心肌病。鉴别诊断：高血压心脏病，冠心病，风湿性心脏病，先天性心脏病等。 (2)高血压病史，既往史。心脏超声，长程心电图，心室造影等。 (3)根据患者长程心电图结果。可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂

17、， -受体阻滞剂，必要时安装起搏器保护下使用抗心律失常药物；可选择行化学消融，外科手术等治疗。 7. 男， 41 岁， 劳力性呼吸困难、气短 3年，近 1个月来尿少，下肢水肿，体检：颈静脉怒张，心界扩大，心律不齐，心尖区闻及奔马律，双下肺可闻及中、细湿啰音，肝肋下 3cm，心电图示各导联 T波低平。问：该患者考虑哪些诊断 ?应做哪些检查 ?如何治疗 ? 考生答案 : 正确答案 :中年男性，以心脏扩大、心衰为主要表现，故诊断首先考虑扩张型心肌病。可做胸部 X 线片、超声心动图等检查，治疗原则是针对充血性心力衰竭和心律失常。 8. 男， 65 岁，胸骨后疼痛 4小时入院。既往有高血压及糖尿病史。入

18、院查血压80/50mmHg， P50 次 /分，呼吸急促，双肺未闻及湿 啰音，心律齐，未闻及杂音，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征可疑阳性，双下肢不肿，心电图示 、 、aF 、 3R、 4R导联的 ST段抬高 0.2mV，心率 50次 /分， P波与 QRS波无关。(1)患者目前诊断 ?(2)采取何种治疗方案 ? 考生答案 : 正确答案 :(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁伴右室心肌梗塞，三度房室传导阻滞，急性右心衰竭。 (2) 静脉溶栓，有条件者可行急症 PCI； 植入临时起搏器； 抗血小板聚集， (氯吡格雷 300mg 或阿司匹林 300mg嚼服 )； 降脂，止痛； 抗凝； 扩容。 9.

19、患者男性， 55岁，公 务员。因劳力性心前区闷痛 1周，加重 6 小时入院。患者近一周来在劳累时出现心前区闷痛，每天发作 1 3 次，每次持续 3 5分钟不等，休息后可缓解，未就医。 4小时前突发加重，持续无缓解，且向背部放射，伴大汗。既往史：吸烟史 20多年，每日 20支。发现高血压两年，服用心痛定治疗，血压控制在 (130 140)/(80 90)mmHg 之间。体格检查：T36.8 ， P98 次 /分， R22次 /分， BP100/70mmHg，体型肥胖，神志清楚。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 98 次 /分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区 未闻及杂音，无心包摩擦

20、音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张， Murphy 征 (-)，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规： Hb130g/L，RBC4.210 12/L， WBC9.610 9/L， N0.82， PLT23010 9/L。血糖、血脂、电解质正常，心电图： 、 、 AVF 导联 ST段抬高 0.2 0.4mV，弓背向上抬高，与 T波连成单向曲线， V4 6导联 T 波低平。胸腹平片未见异常。问题：(1)诊断及诊断依据，鉴别诊断 ?(2)下一步还需做哪些检查 ?治疗原则和应注意哪些事项 ?(3)该患者具体应采取何种心肌再灌注治疗方案 ?

21、应注意什么 ? 考生答案 : 正确答案 :(1)根据患者病史特点考虑诊断为：冠心病。急性下壁心肌梗死。诊断依据： 55 岁老年患者，有 20年吸烟史。 2年高血压病史，肥胖等多种冠心病易患因素； 1 周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛； 入院前 6 小时突然出现持续剧烈疼痛，且伴有大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗死。 心电图提示 、 、 AVF 导联 ST段抬高 0.2 0.4mV，弓背向上抬高，与 T波连成单向曲线， V4 6导联 T 波低平。为急性心肌梗死的心电图表现。鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等

22、；急性心包炎；主动脉夹层动脉瘤等。 (2)下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、肌钙蛋白， EKG，床边心脏彩超、床边胸片。治疗原则及注意事项： 卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱。保持大便通畅； 尽快解除疼痛：哌替啶肌注或吗啡皮下注射； 心肌再灌注治疗； 抗凝治疗：无禁忌证时使用阿司匹林，氯吡格雷，肝素 (除使用 rt-PA需同时使用肝素外，尿激酶等宜在 12小时后使用肝素 )等； 其他治疗：如极化液治疗。维持水电解质平衡等； 患者血压较基础水平偏低。应警惕休克； 密切观察是否有心律失常发生； 他汀类药物治疗。 (3)患者发病时间超过 3小时，如经费条件和就诊医院条件许可。应

23、首选行急诊 PCI 术，尽快开通罪犯血管(可能为右冠状动脉 )，注意术中再灌注心律失常的情况，必要时应用阿托品或提前置入临时起搏器。如患者经费困难或就诊医院条件限制，不能在 90分钟内行 PCI术，建议行溶栓治疗，注意出血并发症。 10. 男， 76 岁，反复胸闷，胸痛 13年，心前区痛 8小时入院，查血压 140/70mmHg，P80 次 /分，呼吸 20次 /分，双肺可闻及少许湿啰音，心律不齐，心室率 104次 /分，未闻及杂音，半卧位，心电图示房颤心律，工、 aL 、 1 4ST抬高 0.3mV。 (1)患者目前诊断 ?(2)需进一步做哪些检查 ?(3)治疗方案 ? 考生答案 : 正确答

24、案 :(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病。 急性广泛前壁心肌梗塞。 心房纤颤。 急性左心衰。 Killp 分级 2级。 (2)冠状动脉造影，肌钙蛋白。(3)治疗： 静脉溶栓，有条件的可行急症 PCI。 抗血小板聚集，抗凝。 调脂，止痛。 治疗急性左心衰。 11. 患者男性， 55岁，公务员。因劳 力性心前区闷痛 1周，加重 6 小时入院。患者近一周来在劳累时出现心前区闷痛，每天发作 1 3 次，每次持续 3 5分钟不等，休息后可缓解，未就医。 4小时前突发加重，持续无缓解，且向背部放射，伴大汗。既往史：吸烟史 20多年，每日 20支。发现高血压两年，服用心痛定治疗，血压控制在 (130 140)/

25、(80 90)mmHg 之间。体格检查：T36.8 ， P98 次 /分， R22次 /分， BP100/70mmHg，体型肥胖，神志清楚。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 98 次 /分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张， Murphy 征 (-)，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规： Hb130g/L，RBC4.210 12/L， WBC9.610 9/L， N0.82， PLT23010 9/L。血糖、血脂、电解质正常，心电图： 、 、 AVF 导联

26、ST段抬高 0.2 0.4mV，弓背向上抬高，与 T波连成单向曲线， V4 6导联 T 波低平。胸腹平片未见异常。问题：(1)诊断及诊断依据，鉴别诊断 ?(2)下一步还需做哪些检查 ?治疗原则和 应注意哪些事项 ?(3)该患者具体应采取何种心肌再灌注治疗方案 ?应注意什么 ? 考生答案 : 正确答案 :(1)根据患者病史特点考虑诊断为：冠心病。急性下壁心肌梗死。诊断依据： 55 岁老年患者，有 20年吸烟史。 2年高血压病史，肥胖等多种冠心病易患因素； 1 周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛； 入院前 6 小时突然出现持续剧烈疼痛，且伴有大汗等表现。其疼

27、痛的性质和持续时间符合急性心肌梗死。 心电图提示 、 、 AVF 导联 ST段抬高 0.2 0.4mV，弓背向上抬高，与 T波连成单向曲线， V4 6导联 T 波低平。为急性心肌梗死的心电图表现。鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；主动脉夹层动脉瘤等。 (2)下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、肌钙蛋白， EKG，床边心脏彩超、床边胸片。治疗原则及注意事项： 卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱。保持大便通畅； 尽快解除疼痛：哌替啶肌注或吗啡皮下注射； 心肌再灌注治疗； 抗凝治疗：无禁忌证时使用阿司匹林，氯吡格雷，肝素 (除使用 rt

28、-PA需同时使用肝素外，尿激酶等宜在 12小时后使用肝素 )等； 其他 治疗：如极化液治疗。维持水电解质平衡等； 患者血压较基础水平偏低。应警惕休克； 密切观察是否有心律失常发生； 他汀类药物治疗。 (3)患者发病时间超过 3小时，如经费条件和就诊医院条件许可。应首选行急诊 PCI 术，尽快开通罪犯血管(可能为右冠状动脉 )，注意术中再灌注心律失常的情况，必要时应用阿托品或提前置入临时起搏器。如患者经费困难或就诊医院条件限制，不能在 90分钟内行 PCI术，建议行溶栓治疗，注意出血并发症。 12. 30岁男性患者，低热乏力 1月余，渐起呼吸困难 1周，并有胸前区闷痛，上腹饱胀感及头昏。体格检查

29、：半卧位 ，气急状，颈静脉充盈，心界向两侧扩大，心尖搏动不明显，心率 100 次 /分，未闻及明显杂音，血压 70/60mmHg，静脉压 300mmH2O，胸透：心脏呈球形增大，搏动弱。问题： (1)该患者的诊断 ?(2)下一步的检查 ?(3)治疗方案 ? 考生答案 : 正确答案 :(1)结核性心包炎，心脏压塞。 (2)心脏超声，心包穿刺，心包积液送检， PPD，血沉，肝肾功能，胸片。 (3)急诊心脏超声，心包积液定位，心包穿刺，心包留置引流管；抗痨治疗；必要时护肝治疗。 13. 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄患者，近 1 个月来持续发热，体温波动在 3839 ，乏力，多汗，四肢关节、肌肉疼痛，查体

30、：面色苍白，球结膜可见点状出血，心脏听诊有心尖区隆隆样舒张期杂音，主动脉瓣区舒张期叹气样杂音及海鸥音，肝脾大。问：临床考虑哪些疾病 ?还需做哪些检查 ?应进行哪些治疗 ? 考生答案 : 正确答案 :患者有风心病基础， 1个月来出现发热、贫血、主动脉瓣区舒张期叹气样杂音及海鸥音，肝脾大等，应考虑并发感染性心内膜炎，需做血培养、超声心动图等检查，应用大剂量抗生素进行治疗。 14. 35岁男性，农民。因咳嗽、胸闷伴气短 6个月，加重 1 周入院。患者 6 个月前劳累后出现咳嗽、咳少量白色黏痰，伴活动后 胸闷、气短。 1周前受凉后上述症状加重，轻微活动时即感气促。夜间阵发性呼吸困难。自起病以来尿量减少

31、，常感乏力，头昏，食欲不振。 10年来有关节疼痛病史，近几个月仍时有疼痛。体检： T36.4P72 次 /分 BP100/60mmHg 慢性病容，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征 (+)。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音。心界不大，心率 130次 /分，律不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音， P2A2。腹平软，肝肋下 2cm，质中，双侧踝关节凹陷性水肿。辅助检查： Hb110g/L， WBC9.810 9/L， N0.75。血沉： 45mm/L。血电解质正常， BUN10.8mmol/L， Cr134mol/L ， ALT60IU/L。心电图快速房颤，心室率135 次

32、/分。胸片示肺淤血，左房大，肺动脉段凸出。心脏彩超示：左房 38mm，左室 48mm，二尖瓣瓣叶增厚，开放受限，瓣口面积为 1.2cm2。问题： (1)诊断及诊断依据，下一步还需做哪些检查 ?(2)患者容易出现哪些并发症，如何防治 ?(3)该患者应如何处理 ? 考生答案 : 正确答案 :(1)根据患者病史特点考虑诊断为：风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄心房颤动心功能 级风湿活动诊断依据 ： 年轻男性患者，农民，有关节疼痛病史。 有左右心功能不全的症状和体征，胸片示肺淤血。左心功能不全：口唇发绀，双肺底可闻及细湿啰音，心尖搏动不明显， P2A2；右心受累征象：颈静脉充盈，肝颈静脉回流征 (+)，肝大，

33、双侧踝关节水肿。 二尖瓣狭窄：心尖区舒张期隆隆样杂音，心脏彩超示二尖瓣瓣叶增厚，瓣口面积减小。 心房颤动体征：心律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌；心电图示快速心房颤动。 近半年来关节疼痛复发，且心衰反复发作，血沉增快，提示风湿活动。下一步还需做的检查：行 ASO， CRP检查，并定期复查，有助于确定是否 风湿活动及治疗的效果： (2)此患者容易出现的并发症包括：血栓栓塞，急性肺水肿，感染性心内膜炎，肺部感染。 (3)处理原则： 1)改善心衰症状：控制心室率：以维拉帕米， 受体阻滞剂效果为佳；吸氧、镇静、利尿、扩管 (避免使用动脉扩张剂 )。 2)处理心房颤动：如为急性心房颤动，宜尽量转复为窦性，

34、可采用药物或电复率，但如二尖瓣狭窄不解除，则容易复发；如为慢性心房颤动，以控制心室率为主，如无禁忌证，应长期服用华法林，预防栓塞。 3)控制风湿活动：给予阿司匹林及青霉素，以后应长期或终身应用长效青霉素。 4)一般治疗：减少体力活动 ，限制钠盐摄入，避免感染，预防感染性心内膜炎。 5)介入治疗：待患者风湿活动控制后，可行二尖瓣球囊成形术。 15. 患者男， 28岁，干部，反复心悸，气促 5年，加重伴双下肢水肿 1个月。 5年前无明显诱因出现心悸，气促，活动后加重，无明显胸痛，无咳嗽，从未进行正规治疗。一个月前 “ 感冒 ” 后心悸、气促明显加重，不能平卧，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，尿量

35、减少。起病后无发热、胸痛，大便正常。过去史：常有扁桃体发炎和关节痛史。体查： T36.5 ， R28次 /分， P86 次 /分， BP90/67mmHg。半卧位，心尖搏动在左侧第 5肋间锁骨中线外 1.5cm，范围约 3cm；无抬举性心尖搏动；听诊：心率 108 次 /分，心律绝对不规则。心尖部第一心音增强，肺动脉瓣区第二音亢进。心尖区有隆隆样舒张晚期杂音。双肺呼吸音清，未闻啰音。肝脏在右锁骨中线上肋下 2.5cm，质软，有压痛，肝颈回流征阳性，脾不大，下肢轻度水肿。问题： (1)本例异常体征有哪些 ?解释各种异常体征产生机制 ?(2)本例的完整诊断是什么 ? 考生答案 : 正确答案 :(1

36、)异常体征：半卧位：心力衰竭引起 (或卧位回心血流增加，加重心力衰竭 )，心尖搏动在左侧第 5肋间锁骨中线外 1.5cm，范围约 3cm：二尖瓣狭窄，致使右心室增大；心浊音界向左上扩大：二尖瓣狭窄，至右心室增大；心率 108 次 /分，心律绝对不规则，脉搏短绌：心房颤动；心尖部第一心音增强：二尖瓣狭窄使舒张期左心室充盈减少，二尖瓣狭窄位置低垂，造成瓣膜关闭震动幅度大；肺动脉瓣区第二音亢进：二尖瓣狭窄至肺静脉回流障碍。进而形成肺动脉高压；心尖区隆隆样舒张晚期杂音：二尖瓣狭窄；肝脏在右锁骨中线上肋下 2.5cm，质软，有压痛：右心衰致下腔静脉回流障碍，肝脏淤血肿大肝颈回流征阳性及下肢轻度水肿：右心

37、衰致上、下腔静脉回流障碍。 (2)完整的诊断：风湿性 心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭心功能 级。 16. 患者，男性， 60 岁，左股骨颈骨折行股骨头置换术后，卧床制动第 10 天患者左足稍活动后突觉憋气、剑突下剧痛、有濒死感、出冷汗。查体血压80/60mmHg，呼吸 25次 /分，心律 100次 /分， P2A2，三尖瓣区可闻及 2/6级收缩期杂音。心电图示 SQT 、不完全右束支传导阻滞和 V1 V3T波倒置。血气示 PO250mmHg， PCO235mmHg， SpO285%。问题： (1)该患者的诊断及诊断依据 ?(2)进一步检查和治疗 ? 考生答案 : 正确答案 :(1)诊断

38、考虑 肺栓塞。诊断依据： 患者，男性， 60岁； 骨科手术后，卧床 10天； 突发呼吸困难，剑突下疼痛，濒死感。出冷汗； 查体休克血压，呼吸急促，心率增快， P2亢进； 心电图提示肺栓塞改变，血气示低氧血症。 (2)下一步应查 D-二聚体，胸片，心脏彩超及下肢动静脉彩超了解有无血栓，肺核素扫描，必要时行静脉造影。进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉胍、心电图及血气的变化，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力，采用经鼻导管或面罩吸氧，必要时气管插管机械通气。患者急性起病，可考虑行溶栓治疗，可予尿激孵 20万 U30分钟内静脉 推注，继以 2000U/kg 连续静脉滴注 12 小时。或用 rt

39、-PA10mg 在 1 2分钟内静脉推注， 90mg 在 2小时内静脉滴注。辅以低分子肝素抗凝， 3 5天后过渡到华法林口服，调整 INR2.0 3.0。 17. 30岁男性患者，因晕厥两次，发现心电图异常一周入院，有劳力性胸闷胸痛病史，有心慌，有晕厥及猝死的家族史，无高血压及糖尿病病史。入院体检示心界不大，胸骨左缘 3， 4肋间可闻及收缩期杂音，心尖部闻及收缩期吹风样杂音，心电图示 V3 V6， ， aVL导联 T波深倒。问题： (1)该患者的诊断及鉴别诊断 ?(2)需要完善哪些相 关检查 ?(3)治疗原则 ? 考生答案 : 正确答案 :(1)诊断：肥厚梗阻型心肌病。鉴别诊断：高血压心脏病，

40、冠心病，风湿性心脏病，先天性心脏病等。 (2)高血压病史，既往史。心脏超声，长程心电图，心室造影等。 (3)根据患者长程心电图结果。可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂， -受体阻滞剂，必要时安装起搏器保护下使用抗心律失常药物；可选择行化学消融，外科手术等治疗。 18. 男， 36 岁，阵发性心悸、头痛 2月入院。患者 2个月前开始突然出现头痛、大汗、心悸、面色苍白等症状，测血压 220/130mmHg，持续 1 2h消失，反复发作，本次 入院查，一般情况可，血压 130/80mmHg，发育正常，双肺呼吸音清晰，心音有力，心界不大，心率 72 次 /分，双肾区未闻期杂音。请问：(1)患者可能的诊断是什么

41、 ?(2)为明确诊断，需进一步做哪些检查 ?(3)治疗方案 ? 考生答案 : 正确答案 : 继发性高血压，嗜铬细胞瘤可能性大。 查尿 VMA，肾上腺彩超或 CT。 发作时可用酚妥拉明等治疗。 19. 患者男性， 49岁，农民。因反复双下肢无力并发现血压高 5年，加重 1 天入院。患者 5年来无明显诱因反复出现双下肢无力，每年发作 2 5次不等，发作时不能行走，无多饮、多食、消瘦、心 悸等不适。于当地医院就诊多次发现血钾低 (具体不详 )，血糖正常，血压轻度增高 (150 160/90 100mmHg)，诊断为 “ 低钾性周期性麻痹 ” ，每次口服 “ 氯化钾 ” 或静脉补钾后可迅速缓解，并服用

42、 “ 氢氯噻嗪、硝苯地平 ” 等药物治疗血压下降不明显。 1天前无明显诱因再次出现双下肢无力，行走困难，无呼吸困难。家族史：无高血压家族史。体格检查： T36.5 ， P90次 /分， R17 次 /分， BP160/105mmHg，神志清楚，皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染， 颈软，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸活动正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿哕音。心界不大，心率 90 次 /分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾不大，肠鸣音存在，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿，双上肢肌力 级，双下肢肌力 级，四肢皮肤感觉正常，病理反射未引出。

43、双侧足背动脉搏动存在。辅助检查：血常规：Hb128g/L， RBC4.510 12/L， WBC8.610 9/L， N0.68， PLT18010 9/L。尿常规：比重 1.015，尿蛋白 (+)、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能：BUN5.8mmol/LCr88mol/L 。肝功能： ALT： 35IU/L，血电解质： K3.0mmol/L，Na146mmol/L， Cl99mmol/L， Ca2.4mmol/L。血糖： 6.0mmol/L。心电图： V4 6导联 U 波高于 T， ST-T 改变， QT 间期延长。胸部平片、腹部 B 超肝、脾、双肾未见异常。问题： (1)诊断及诊断依据

44、 ?(2)下一步还需做哪些检查 ?(3)治疗方案 ? 考生答案 : 正确 答案 :(1)根据患者的临床特点，考虑患者的诊断为：原发性醛固酮增多症。诊断依据：患者存在高血压和反复发作的低血钾，肾功能正常，故首先考虑为原发性醛固酮增多症。 有发作性双下肢无力 5 年，口服 “ 氯化钾 ”后可迅速缓解； 检查血钾低，而血钠偏高； 心电图提示低钾： V4 6导联U波高于 T， ST-T改变， Q-T间期延长。 血压中度增高，多次测量在 (150160)/(90 105)mmHg 之间，曾服用 “ 氢氯噻嗪、硝苯地平 ” 等药物治疗效果不佳。 (2)下一步还需做的检查：血浆醛固酮，肾素水平，复测血钾，查

45、24小时尿钾， FT3， FT4， TSH；可行螺内酯试验。肾上腺 CT或 MRI。 (3)治疗方案： 1)根据肾上腺 CT 或 MRI 检查，确定是否存在肾上腺肿瘤，如能确定应考虑行手术治疗。 2)螺内酯治疗： 120 240mg 分次口服。 3)适当加用 ACEI，钙离子拮抗剂等。 20. 男， 59岁，劳累后胸骨后压榨样疼痛 3个月入院。血脂高。查血压 150/92mmHg，心界无明显扩大，心率 70次 /分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音， A2P2。腹壁脂肪厚。心肌酶正常，肌钙蛋白阴性。心电图：窦性心律， 、 、 aF 、 4 6ST-T异常；胸片：正常；心脏彩超示 ：正常。请问： (1)

46、患者目前诊断。 (2)应于哪些疾病鉴别。 (3)治疗原则。 考生答案 : 正确答案 :(1)诊断： 冠心病； 劳力性心绞痛； 心功能 级。 (2)鉴别诊断：心血管神经症、急性心肌梗死、反流性食管炎、肋间神经痛、肺梗死、急性心包炎等。 (3)治疗原则： 止痛：硝酸盐类药、 受体拮抗剂、钙离子拮抗剂； 抗血小板、抗凝治疗：阿司匹林、肝素、低右； 他汀类药。 21. 男性 35 岁患者，因发作性心悸 2年余入院，每次心悸突发突止，持续数十分钟至数小时不等，有时深吸气后憋气可终止发作。此次心动过速发作 10余小时不能自 行终止而来医院就诊。体格检查： BP100/70mmHg，心界大小正常，心率 180次 /分，节律规则。问题： (1)诊断及诊断依据 ?(2)为尽快确定该患者的临床诊断，下一步还需做哪些检查 ?(3)如患者发作时心电图 QRS 波为室上形，该患者应如何处理： 考生答案 :