下肢静脉曲张发病机制与病理.doc

1、本病未破溃前 属 中医 “筋瘤 ”范畴，破溃后 属 “臆疮 ”范畴。 老师、外科医师、护士 .发型师、专柜小姐、厨师和餐厅服务员等需长时间站立的职业 年龄性别 发病机制与病理 曲张静脉的病理变化主要发生在静脉壁的中层。静脉瓣也发生萎缩、硬化。病变静脉周围组织的微循环亦由于静脉压的增高而发生障碍，引起营养不良，导致纤维细胞的增生。病变部位的皮下组织弥漫性纤维变性并伴水肿，水肿液内含大量 蛋白质 ，这些蛋白质又可引起纤维组织增生。静脉淤滞使淋巴管回流受阻，淋巴液中含有大量的蛋白质又加重了组织纤维化。如此恶性循环的结果是局部组织缺氧，抗损伤能力降低，因而容易发生感染和溃疡。 下肢静脉功能试验 (1)

2、深静脉通畅试验 (Penhes 试验 )：用来测定深静脉回流情况，下肢静脉曲张患者的深静脉往往是通畅的。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人连续用力踢腿或 下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩，浅静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通或有倒流使静脉压力增高则曲张静脉压力不减轻，甚至反而曲张更显著。 (2)大隐静脉瓣膜功能试验 (Trendelenburg 试验 )：用来测定大隐静脉瓣膜的功能，单纯性下肢静脉曲张 患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。方法是患者平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部 卵圆窝下方处 。随后让病人站立， 10s内解开止血带，大隐静脉血柱由上

3、向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静脉血通过隐股静脉连接点泄人浅静脉系统。如果病人站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明返流入该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的交通静脉。 若病人站立后不放松止血带，在 30 秒内出现静脉充盈，表示有交通静脉瓣膜关闭不全， 30 秒以后才出现静脉充盈，这是正常的 ,是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故 。 (3)交通静脉瓣膜功能试验 (Pratt 试验 )： 大隐静脉瓣膜及大隐 静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验（ Trendelenburg 试验）患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上 1/3 处

4、扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流 .然后让患者站立， 30 秒钟，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的充盈情况 : 松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚 .当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常 . 在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全 . 未松解止血 带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常 . 交通静脉瓣膜功能试验（ Pratt 试验）：抬高患肢，

5、在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚第二根弹力绷带。若在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示该处交通静脉瓣膜功能不全。 并发症的处理 （一）血栓性静脉炎 曲张静脉内的血流缓慢，易发生血栓性静脉炎。表现局部疼痛，静 脉表面皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛，范围较大者可发烧。治疗应抬高患肢，局部热敷或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。治疗期间，若发现血栓扩展，有向深静脉蔓延趋向者，应施行高位结扎术。待炎症消退后，经适当准备，再行手术，切除受累静脉，而且能解决浅静脉曲张的根本问题。 （二）湿疹

6、 多位于足靴区，严重搔痒，局部渗液，易继发葡萄球菌或链球菌感染。治疗应保持局部清洁和干燥，可用 1： 5000 高锰酸钾溶液冲洗 ；局部避免药物刺激，敷料只用盐水、凡士林油纱布或干纱布；广谱抗生素控制感染；外用弹力绷带或穿弹力袜控制静脉 高压。 （三）慢性溃疡 为最常见的并发症。多发生在小腿下端前内侧和足踝部，溃疡肉芽苍白水肿，表面稀薄分泌物，周围皮肤色素沉着，有皮炎和湿疹样变化，有时呈急性炎症发作。治疗宜控制感染和改善静脉高压。应用 等渗盐水或 3%硼酸溶液湿敷，局部应用高压氧 ，抬高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜， 急性炎症加用抗生素 ，可使溃疡缩小或愈合。若溃疡病程长，面积大，疤痕多而

7、且底面纤维化，溃疡难以愈合，应手术切除溃疡，进行植皮，覆盖创面，并结扎和切断功能不全的交通支。待创面愈合后，即应做正规的手术治疗。 （四）急性出血 由曲张静脉破裂引起，因静脉压力较高，静脉壁又无弹性，出血很难自行停止，必须紧急处理：抬高患肢，加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可予缝扎止血。以后再做正规的手术治疗。 治疗 过去的观念，对于无症状的静脉曲张或者是老年病人可以先采用保守治疗，包括药物或者弹力袜治疗。这种观点具有一定的普遍性，是基于手术创伤大、经济负担重、病人高龄手术风险等原因考虑，也是有一定的道理。 然而，医学发展到今天，对于静脉曲张是 “ 早期手术治疗还是先保守治疗好？ ” 这

8、个问题的回答，发生了微妙的变化。越来越多的静脉曲张患者选择了早期 治 疗。 首先，药物和弹力袜作为静脉曲张保守治疗的主要手段，只能延缓病情的发展而不能治疗静脉曲张的病根。因此，药物只能作为下肢静脉曲张手术后的辅助治疗。而弹力袜虽然治疗效果确切，但是需要终身穿戴，而且使用麻烦、费用不菲。目前绝大部分起初穿戴弹力袜的病人最后还是选择了手术治疗。那么。既然最后还是需要手术，那么前面用于保守治疗所花费的时间和精力就显得浪费了。 静脉曲张发展的其中一个后果是 由于深静脉的血 液回流到了病变大隐静脉的开口处，又倒流到浅静脉系统，形成了无效循环，加重了深静脉的负担，久而久之，导致或加重了深静脉瓣膜病变的程度

9、。而深静脉的病变严重程度是静脉曲张手术后复发几率的重要因素。一旦病情到了水肿、色素沉着、淤积性皮炎或着溃疡时，手术的效果就大打折扣。因此，为了避免上述这些并发症，最好的选择还是在并发症出现之前，早期手术解决静脉曲张。 保守治疗静脉曲张的缺陷在于 （ 1）药物的副作用 （ 2）弹力袜使用减低生活质量（如夏日太热、穿戴费劲、每 6 个月要购买新袜） （ 3）有可能病情进展，失去 选择微创手术的机会。 （ 4）一旦出现并发症，手术复发率和失败率明显增加。 静脉腔内激光治疗（ EVLT）、静脉腔内射频闭合治疗（ RFO）、静脉腔内电凝治疗 、曲张静脉微创刨吸术（ TriVex）、腹腔镜深筋膜下交通静脉

10、结扎术（ SEPS）。 相对于传统的手术方式，微创手术的确有着较多的优势，而需要切记的是：手术的目的是治疗疾病，微创只是治疗疾 病的一种手段而已，目前国内开展的治疗静脉曲张疾病的微创手段有很多，但每一种都有着相应的适应症以及相对禁忌证，不能一味的为追求微创而将一种方式用于所有的患者，这样最终会导致更多的并发症、复发率的出现，从而失去了微创的意义 健康教育 下肢静脉曲张患者日常注意事项 1避免长期站或坐，应常让脚做抬高，放下运动。 2应养成每日穿弹力袜运动腿部一小时之习惯，如散步、快走、骑脚踏车、跑步等。 3应养成一日数次躺下将腿抬高高过心脏的姿势，如此可促进腿部静脉循环。睡眠时，把双脚轻轻垫起

11、，促进双 脚血液流动，舒缓静脉的压力。 4保持正常体重。 5保持脚及腿部清洁，并避免受外伤造成皮肤破溃。 自我检查小腿是否有肿胀情形。 6.良好生活习惯：饮食、运动、清洁卫生等。 宜清淡而富有营养，多吃新鲜蔬菜、水果等，可选食山楂、油菜、赤豆等活血之品，还可选食牛肉、羊肉、鸡肉等温性食物，以温通经络。每晚睡觉前，用热水洗脚 促进血液循环。 1 此病有遗传倾向，有静脉曲张家族史，一般在 30 岁左右发病，因此在儿童和青少年时期应勤于运动，增强体质，有助于防治。 2 肥胖的人 减肥，肥胖虽不是直接 原因，但过重的分量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅，使静脉扩张加重。 3 长期从事重体力劳动和长期

12、站立工作的人，最好穿弹力袜套，使浅静脉处于被压迫状态。 抬高双腿使体位改变，帮助静脉血液回流，有利于腿部的静脉压力的降低，防止静脉曲张的形成。弹力袜要选择弹性较高的袜子（医用） 4 每晚睡觉前，要养成用热水洗脚的习惯，忌用冷水洗脚。用热水洗脚，能消除疲劳，有利睡眠，更能活血化淤。 5.行腿部按摩，两手分别放在小腿两侧，由踝部向膝关节，揉搓小腿肌肉，帮助静脉血回流。 6.宜清淡而富有营养 ，多吃新鲜蔬菜、水果等，可选食山楂、油菜、赤豆等活血之品，还可选食牛肉、羊肉、鸡肉等温性食物，以温通经络。 妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照，多休息，要经常按摩腿部，帮助血液循环，避免静脉曲张。 7.

13、戒烟 ，因吸烟能使血液粘滞度改变，血液变粘稠，易淤积。 8.锻炼 小腿肌肉。 小腿肌肉是一个辅助血泵，帮助静脉把血液泵回心脏，可减慢静脉曲张恶化。骑脚踏车、步行和游泳都有助强化小腿肌肉。 经常游泳可肌体压力得到减轻，而水的压力则有助于增强血管弹性。 下肢深静脉血栓形成 病因学 静脉血流滞缓 手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发 下肢深静脉血栓 形成 。手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间 1 2 小时 20%发病， 2 3 小时46.7%， 3 小时以上 62.5% 静脉壁的损伤 1. 化学

14、性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同 程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和 静脉血栓形成 。 2. 机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。 血液高凝状态 各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强 ； 烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，某些酶的活性增高可降低抗凝血酶 的水平，从而增加血液 的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。 单一因素尚不能独立致病，常常是两个或 3 个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。例如产后深静脉血栓形成发病率高 。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，与血液的高凝状态有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，其雌三醇的量可增加到非孕时的 1000 倍。雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态，产后再加卧床休息，使下肢血流滞缓，从而有发生深静脉 血栓的倾向。