1、 1 山西省建筑施工项目安全生产 标准化考评 申请表 项目名称： 申报单位： 填报日期： 年 月 日 山西省住房和城乡建设厅 2 建筑施工项目 考评申请 我单位依据建筑施工安全生产标准化考评暂行办法（建质 2014 111号）和建筑施工安全生产标准化考评实施 办法（ 试行 ）的有关要求，对拟完工的本项目安全生产标准化工作进行了自评，现申请考评。 我单位承 诺，在申请建筑施工项目安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。 本项目经自评，达到以下等级： 优良 合格 不合格 项目负责人签字： 企业负责人签字： 申 报 单 位： （
2、盖章） 年 月 日 3 建筑施工项目基本情况 项目名称 项目地址 建筑面积 结构类型 工程造价 层 数 开工日期 竣工日期 资质证 编号 安全生产 许可证编号 安全生产许可证 有效期 安监机构 建设单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 监理单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 施工 总承包 单位 企业负责人 安全生产 考核合格证 编号： 有效期 : 项目负责人 安全生产 考核合格证 编号： 有效期 : 专职安全管理人员 姓 名 安全生产考核 合格证编号 有效期 4 专业承包单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 承包专业 专业承包 单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 承包专业 专业承包 单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 承包专业 备注
