1、 1 山西省现代农机装备引进 （开发） 试验 项目申报书 项 目名称： 项目申报单位： （盖章 ） 项目负责人： 合作单位： （盖章） 起止时间： 年 月 至 年 月 组织推荐部门： 填报日期： 年 月 日 山西省农机局制 2018 年 2 一、单位基本情况 申 报 单 位 信 息 名称 单位性质 通讯地址 市 区 所在地 邮编 法人代表 电话 组 织机构代码 联系人 电话 手机 传真 E-mail 开户银行 行号 账号 信用等级 职工总数 其中中高级 单位属性 1、 科研单位（ ） ; 2、生产 企业（ ） ;3、 其他（ ）。 二、项目基本情况 项目名称 项目起止时间 年 月 至 年 月
2、合作单位 1、 2、 3、 1、项目实施的必要性、重要性、国内外现状 3 2、项目研究试验的内容 ,需要解决的关键技术及创新点 3、主要技术经济指标和技术工艺路线 4 4、试验规模及预期效益 5、项目计划进度 时间 承担单位实施内容和目标 合作（协作）单位实施内容和目标 6、项目验收依据 提交或展示下列 项内容，共 项 1、 工作总结报告 2、技术报告 3、技术标准 （规程、规范） 4、样品、样机或新产品 5、新工艺 6、科技论文或著作 7、法定资质单位出具的认定证书 8、知识产权证明材料 9、经济、社会及生态效益证明 10、科技报告 5 三、项目主要研究人员 1申报单位项目负责人 姓 名 性
3、 别 身份证号码 工作单位 技术职称 职 务 毕业时间及院校 最高学历学位 现从事专业 E-mail 通讯地址 邮政编码 联系电话 手机 传 真 主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况，企业管理经验及业绩，曾获专利、成果、奖励： 2合作单位项目负责人 姓 名 性 别 身份证号码 工作单位 技术职称 职 务 毕业时间及院校 最高学历学位 现从事专业 E-mail 通讯地址 邮政编码 联系电话 手机 传 真 主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况，企业管理经验及业绩，曾获专利、成果、奖励： 备注：可加附页。 6 3、项目主要研究人员 姓 名 性别 出生年月 学历学位 职称
4、专业 承担任务 工作单位 联系电话 /手机 备注：可加附页 7 合作单位情况 1、合作单位一： 单位名称 单位 属性 科研、推广单位 生产企业农机服务组织 其 他 （请注明） 职工总数 中高级以上职称人员数 参与项目人数 通信地址 邮政编码 法人代表人 电 话 行政区划代码 项目联系人 电 话 E-mail 单位和项目主要成员简况： 合作协议名称 2、合作单位二： 单位名称 单位 属性 科研、推广单位生产企业农机服务组织 其 他 （请注明） 职工总数 中高级以上职称人员数 参与项目人数 通信地址 邮政编码 法人代表人 电 话 行政区划代码 项目联系人 电 话 E-mail 单位和项目主要成员简
5、况： 合作协议名称 备注：可加附页。 8 四、项目经费预算 项目的经费预算 单位：万元（保留两位小数） 经费来源预算 经费支出预算 项 目 金 额 项 目 金 额 其中：财政专项经费 项目投资合计 项目支出合计 （一）申请省财政科技专项拨款 （一）直接费用 （二）其他部门拨款 1.设备费 其中：国家拨款 2.资料费 （三）自有资金 3.材料费 其中：企业资金 4.测试化验加工费 （四）贷款 5.数据或样本采集费 （五）其他资金 6.燃料动力费 7.车辆使用费 8.差旅费 9.会议、会务费 10.办公费 11.国际合作与交流费 12.国内协作费 13.印刷、出版费 14.知识产权事务费 15.劳务费 16.专家咨询费 17.其他支出 （二）间接费用 其中：绩效支出 9 五、申报单位、合作（协作）单位和组织单位意见 郑重承诺：本申报书内容属实，同意按此申报。如有弄虚作假，愿意承担相应责任。 项目承担单位及项目负责人 项目负责人 （签字） 单位负责人（签字） （公 章） 年 月 日 项目合作单位意见： 项目负责人（签字） （公 章） 单位负责人 （签字） 年 月 日 县农机部门 意见： （公 章） 单位负责人 （签字） 年 月 日 市农机部门意见： 负责人（签字） （公 章） 年 月 日
