11呼吸困难B.doc

1、 11 呼吸困难、呼吸窘迫与呼吸衰竭 致命性问题的立即处理 心脏骤停 严重上呼吸道梗阻 意识障碍伴呼吸表浅 张力性气胸 大块误吸 严重肺水肿 严重哮喘、慢性阻塞性肺病或 肺纤维化 进一步诊断评估 各种疾病急诊治疗 胸壁缺陷 1. 扁平胸 2. 神经肌肉疾病 肺萎陷 1. 气胸 水胸与血胸（胸膜积液或血） 3. 大块肺不张 肺 实质功能 丧失 1. 肺水肿 2. 肺炎 3. 弥漫性间质性肺病 4. 误吸 气道疾病 1. 上气道疾病 2. 哮喘、慢性阻塞性肺病、 囊性 肺纤维化 肺血管疾病 1. 急性肺栓塞 2. 慢性肺血管阻塞 （反复小肺栓塞） 其他 1. 胸膜 2. 代谢性酸中毒 3. 贫血、

2、妊娠及甲状腺机能亢进 4. 神经源性过度通气 5. 精神性过度通气及肺神经症 （楼：把兰字删除） 致命性问题的立即处理 （见图 11-1） augmented 评估严重程度及给予必须的立即监护 对怀疑呼吸疾病者 ， 第一步是 通过检查病人一般状态、心率、呼吸频率，以评估其严重程度。重点检查皮肤颜色、温度、口咽 、颈部、肺、心脏、胸廓及 四肢。对所有严重 呼吸 窘迫的 病人 ，在检查期间均应给氧。如有 严重呼吸窘迫（即说话气短） 和特别是短时间发病者 （数分钟至数小 时） 应在评估同时迅速进行处理。如处于致命状态，首先要保持呼吸道通畅。 评估氧合状态 对严重呼吸窘病人 ， 诊断与处理是同时进行的

3、。评估气道与通气 状态 可得出临床决策。通过立即得到的资料可加深对临床表现的认识，以便迅速做出决策及治疗。 呼吸窘迫的表现是不能说话、喉鸣音、大汗淋漓、用辅助呼吸肌呼吸、 三脚架体位、 奇脉及意识障碍。氧饱和度、电解质及血气检查可迅速了解氧合、气体交换及酸碱状态。这些信息可是我们迅速作出治疗决策，如 有创或无创机械通气。其他检查项目如影像学、血气检查可更详细了解病情，但需要更多时间。 oximetry 脉搏氧饱和度测定可了解血红蛋白 氧饱和度 ，可提示动脉血氧合作用 。但是， 即使肺泡 动脉血氧分压差 P（ A-a） O2升高， 由于过度通气可使 PaO2 升高，而所测定的氧饱和度仍正常。脉搏

4、氧饱和度测定计不能 测定 PaCO2 张力或通气情况。如血液中存在一氧化碳 ，则氧饱和度测定 是 不正确的。在低血压、严重血管收缩或严重外周血管病患者， 探头不能正确得到读数。严重低氧血症（ SatO240mmHg, 以致氧饱和度达到 100%。由于氧饱和度计读数只在在此值下线才开始变化，读数 90%, 血气在适当水平（ PaO265mmHg， PaCO230%胸腔）的气胸可 在急诊科抽气 或做胸腔闭式引流。双侧胸腔积液应考虑全身性疾病，则应针对病因治疗。 处置 住院指征是做闭式引流者、所有张力性气胸、双侧气胸及经穿刺不能复张者。新发的轻度单侧气胸，如并请稳定可在医院观察数天，不用胸导管。复发

5、的气胸应收住院，必要时应考虑手术治疗。 首次轻的单侧自发性气胸无明显症状， 4-6 小时后复查胸片仍稳定，仍无症状，可转门诊随诊。 1-2 天回院复查。 【 胸 水 与血胸 】 胸膜腔积液导致肺萎陷。可有少量气体。病人可有中度呼吸困难或呼吸窘迫，病侧叩诊浊音。胸部 X 线可确诊。 治疗 A. 胸水 如因胸水引起呼吸困难，应立即在急诊科抽胸水。如是水性液体可用穿刺针抽液。 如是粘液性积液则应做胸廓造漏，用胸腔粗导管引流积液。每次抽出液体不能超过 1-2L,因膨胀致肺损伤的危险。液体检查项目有常规与生化（ pH、比重、细胞计数、糖、蛋白、 LDH、淀粉酶）、培养及病理检查。 B. 血胸 由于贯通伤

6、血胸，可做自身输血。另外，检查出血原因（主动脉造影、探查）后，可做胸腔穿刺或闭式引流（ 24 章） 处置 所有病人均应住院治疗，除了诊断明确的慢性复发性胸膜积液，无低氧血症、无 呼吸损伤的病人外。 【 巨大肺不张 】 临床表现 肺不张不是由于气胸与胸腔积液所致的肺萎陷（ 33 章（病侧胸部动火减弱，叩诊浊音，呼吸音下降或消失。可见呼吸困难、心动过速及紫绀。放射学表现是萎陷肺部密度增高，受累半侧胸部容量减少（肋间狭窄、半侧横膈抬高） 治疗 肺不张病人一般有呼吸窘迫，起严重程度不一。对少数呼吸衰竭病人，应在急诊科开始呼吸支持（吸氧或辅助呼吸）。如有低氧血症则应给予吸氧，同时检查病因。 处理 一般病

7、人应收住院，除非是诊断明确的慢性和非进展性病人。 肺实质功能丧失 许多疾病由于功能肺实质丧失产生呼吸困难。 功 能性肺实质丧失疾病体征特点是，吸气性罗音、叩诊浊音、听诊音调变化 (支气管羊语音、支气管音和支气管呼吸音 )、肺部 1 处或更多处浸润。 此类疾病分为肺水肿；肺炎；间质性病变。 胸部钝伤后的肺挫伤见 24 章。 呼吸困难病人可同时存在几个过程。例如，吸入性肺炎可伴有化学性肺水肿和细菌性肺炎；病毒性肺炎常有早期间质性病变；心源性肺水肿开始是间质水肿，而后到肺泡充盈阶段。此外，上述情况在急诊科很难鉴别（如肺水肿并发肺炎）。 【 肺水肿 】 临床表现 不很严重的肺水肿的临床表现与严重型是

8、类似的。心源性肺水肿病人一般逐渐发病，开始无呼吸困难，但有呼吸困难病史如夜间阵发性呼吸困难，然后出现外周水肿，间隙性胸痛 ；非心源性肺水肿常突然发病 ，比心源性 更严重。胸部 X 线有 放射状病变 治疗 吸氧。其他治疗决定与是心源性或非心源性肺水肿（见 33,34 章）。经高流量吸氧，低氧血症仍不能纠正，则应气管插管。 处理 许多因急性肺水肿所致的呼吸困难常需住院。某些慢性反复发作肺水肿（常 为 心源性）可在门诊处理。 【 肺炎 】 （见 40 章） 临床表现 肺炎病人常有发热、咳嗽病史；随后呼吸困难。通常有脓痰及胸 膜性胸痛。 处理 所有严重病人均应住院治疗，如幼儿及老人、有合并症者、 病情

9、不稳定者及原因不明肺炎。卡氏包囊虫肺炎以应住院。 青春期或年轻病人患轻度病毒性肺炎、支原体肺炎及肺炎球菌性肺炎可在门诊治疗（ 40章）。社区获得性肺炎临床指南对各种处置有具体说明。 【 弥漫性肺间质疾病 】 （见 33 章） 临床表现 大多数 肺间质疾病有慢性呼吸困难病史，诊断明确，常 因症状恶化来急诊就诊。如无既往病史， 怀疑肺间质疾病的依据有， 弥漫性干性罗音 、胸片有间质改变、血气检查 PaO2 与 PaCO2 均下降 。 治疗 在急诊科主要是支持治疗。 处置 住院指征是新确诊病人及已确诊的病人最近呼吸困难加重及有低氧血症者。 【 误吸 】 临床表现 误吸可以肺炎为首发表现或以误吸后明显

10、呼吸窘迫表现， 误吸的线索是口腔、衣服及其他部位有呕吐物。后者常见于意识障碍病人。 治疗 对所有病人立即给予支持治疗。如有明显误吸，清理气道是最重要的措施。最好方法是用硬粗管吸引器。气管插管是最好控制气道方法。如有急诊支气管镜，应考虑肺灌洗。 处置 所有病人均应住院。 病人最初状态不是指导住院的指征，因为病情在 24-72 小时内进行性恶化。 气道 疾病 气道阻塞是各种气道疾病的只要表现。 【 上气道阻塞 】 口咽、喉头及气管病变可足以引起呼吸困难。 临床表现 上气道梗阻常引起明显喉鸣音（对吸气梗阻等于或大于呼吸梗阻），它可随用力通气加重。喉鸣音可伴有 三凹征及其他用力呼吸的征象。颈部侧位 X

11、 线检查可以诊断。有的病例可用纤维喉镜帮助诊断。 病因有异物、扁桃体肥大、假性喉炎、会厌炎、过敏性喉头水肿、咽后壁脓肿及肿瘤。如怀疑会厌炎 先 做颈部侧位 X 线检查 ，再做上气道直视检查。幼儿可误吸小物体（珠子、硬币、花生）于气管或支气管主干。哮鸣音可 误诊为支气管痉挛性疾病。做吸气相胸部 X线检查是一种诊断方法，由于阻塞物体（可看不见）的球瓣作用，受累侧呈单侧过度膨胀。 治疗 如有异物应立即移除。过敏性喉头水肿立即注射肾上腺素 0.3-0.5mg, 或用0.1-0.2mg,稀释 10 倍，静脉注射， 3-10 分钟重复 1 次。其他可给抗组织胺药物或 H2 受体拮抗剂，法莫西丁 20mg

12、静脉，进一步阻断组织胺释放。出院病人应带苯海拉明 25mg 没 6小时 1 次，服用 24-48 小时，防止复发。对进行性梗阻病人应紧急做环夹膜穿刺。少见的遗传性神经血管性水肿（ C1q 酯酶抑制剂缺乏 ）临床表现同变态反应性过敏反应。这种病人肾上腺素无效，需要 C1q 酯酶抑制剂代替治疗（或用新鲜冷冻血浆） 儿童会厌炎（ 48 章）不应在急诊科做直接或间接喉镜检查，因可诱发喉头痉挛，以致完全阻塞。此类病人应在手术室做气管插管， 身边有外科医师在场，必要时 做气管切开。 成人会厌炎极少突然发生气道梗阻，但应住院并监护病情。成人与儿童均应给抗生素治疗。 对其他气道阻塞疾病根据可能范围进行特殊治疗。 处置 证实或怀疑是上气道梗阻所致的呼吸困难均须住院治疗，除非是慢性、轻度及非进行性呼吸困难病人，以及可在急诊科取出的异物。过 敏反应性气道梗阻，经成功治疗缓解，