100_国寿病员安康意外伤害保险利益条款.doc

1、国寿病员安康意外伤害保险 利益条款（第 一 页） 中国人寿保险股份有限公司 国寿病员安康意外伤害保险利益条款 第一条 保险合同构成 国寿病员安康意外伤害保险合同 (以下简称本合同 )由 保险单及所附 国寿病员安康意外伤害保险 利益条款（以下简称本合同利益条款）、短期保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、声明、批注、附贴批单、投保单，以及与本合同有关的投保文件、声明和其他书面协议共同构成。 第二条 投保范围 凡在 二级以上（含二级）医院 就诊、治疗的病员 ，均可作为被保险人， 由具有完全民事行为能力的本人或对其具 有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。 第三条 保险期间 一、门诊就

2、医者，保险期间自被保险人办妥挂号手续进入医院诊疗时起至其诊毕离开医院或者办妥住院手续而住院时止，最长以三日为限。 二、住院治疗者，保险期间自被保险人办妥住院手续而住院时起至其办妥出院手续而离开医院时止，但最长以三十日为限；超过三十日需办理续保手续。 第四条 保险责任 投保人在投保本保险时，可根据以下不同的保险责任，选择 A， B 或者 C。 A、在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者医疗意外，本公司依下列约定给付保险金： 1.被保险人自该意外伤害或医疗意外发生之日起 九十 日内因 该意外伤害或医疗意外身故，本公司按本合同约定的 意外伤害 保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金

3、，本合同终止。 2.被保险人自该意外伤害或医疗意外发生之日起一百八十日内因 该意外伤害 或医疗意外 导致身体残疾，本公司根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表（见附表）的规定，按本合同约定的 意外伤害 保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。 被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给 付比例不同，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。 3.本公司给付的 意外伤害 保险金以 意外伤害 保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本合同的 意外伤害 保险金额时，本合同终止。

4、B、在本合同保险期间内，被保险人因医疗事故 导致 身故或者残疾的，本公司在医疗事故保险金额范围内，参照保险责任 A 第 1 或者第 2 项的约定给付保险金。 C、在本合同保险期间内，被保险人因施行医疗手术发生麻醉意外，并自意外发生之日起十五日内因同一原因身故的，本公司按医疗手术保险金额给付保险金。 第五条 责任免除 因下列情形之一，造 成被保险人身故 或 残疾的，本公司不承担给付保险金的责任： 一 、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 二 、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； 三 、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外； 四 、被保险人斗殴

5、、醉酒，服用、吸食或注射毒品； 五 、 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）； 六、正常治疗发生的副作用及难以避免的并发症； 七、被保险人拒绝或者未按要求配合检查、治疗； 八 、战争、军事冲突、暴 乱或武装叛乱； 国寿病员安康意外伤害保险 利益条款（第 二 页） 九 、核爆炸、核辐射或核污染。 发生以上任何情形，导致被保险人身故的，本合同终止。未发生保险金给付的，本公司向投保人退还本合同的现金价值，但投保人 对被保险人故意杀害或伤害 造成被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理；已发生保险金给付的，本公司不退还现金价值。

6、第六条 保险金额 本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。 第七条 保险费 本合同的保险费由投保人在投保 或续保 时一次交清。 第八条 残疾程度的鉴定 被保险人因意外伤害 、医疗意外 或医疗事故 造成身体残疾的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的 其他 医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人残疾程度的资料。若本合同任何一方对残疾程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。 被保险人自遭受意外伤害 、医疗意外或医疗事故 之日起一百八十日内治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。 第九条 保险金申请所需证明和资料 一、申请

7、身故保险金时，所需的证明和资料为： 1保险单； 2申请人法定身份证明； 3公安部门或二级以 上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书； 4如被保险人因意外事故被宣告死亡， 申请人 须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 5被保险人的户籍注销证明； 6. 若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件； 7本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。 二、申请残疾保险金时，所需的证明和资料为： 1保险单； 2申请人法定身份证明； 3二级以上（含二级）医院、本公司认可的 其他 医疗机构或鉴定机构 出具的 被保险人残疾程度的资料或身体 残

8、疾程度鉴定书； 4. 若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件； 5本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。 第十条 投保人解除合同的处理 本合同成立后，投保人可以要求解除本合同，但 自 被保险人 办妥挂号手续进入医院诊疗时或 办妥住院手续而住院时起， 投保人不 得 要求解除 本 合同。 第十一 条 合同终止 发生下列情况之一时，本合同终止： 一、投保人解除本合同； 二 、 被保险人身故 ； 二、本合同约定的其他终止事项。 因上述 情形导致本合同终止，如未发生过任何保险金给付，除本合同另有约定外，本公司向投保人退还本合同的现

9、金价值；如已发生过保险金给付或依本合同约定应进行保险金给付的，本公司不退还现金价值。 第十二 条 附则 本合同基本条款与本合同利益条款相抵触的，以本合同利益条款为准。 国寿病员安康意外伤害保险 利益条款（第 三 页） 第十三 条 释义 住院 ：指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。 门诊 ：指被保险人确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在医院的门诊部接受治疗的行为过程，但 不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。 意外伤害 ：指遭受外来

10、的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。 医疗意外 ：指药物过敏试验正常或者按规定不需要做药物过敏试验而发生的药物过敏反应；按操作规程进行肝、肾、心包穿刺及心导管检查时发生伤害；经审批后进行的新技术、新疗法、新药物的应用有技术准备仍发生的伤害。 医疗事故 ：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章 和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 麻醉意外 ：指正常施行医疗手术麻醉时出现的意外反应。 毒品 ：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和

11、精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。 战争 ：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。 军事冲突 ：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。 暴乱 ：指破 坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。 本公司认可的 其他 医疗机构 ：指本公司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构。 现金价值 ：指最后一期已交付保险费（ 1-35%）（ 1该保险费所保障的已经过日数 /该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。 国寿病员安康意外伤害保险 利益条款（第 四

12、 页） 附表 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 等级 项目 残 疾 程 度 给付比例 第一级 1 2 3 4 5 6 7 8 双目永久完全失明的（注 1） 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节 以上缺失的 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 四肢关节机能永久完全丧失的（注 2） 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注 3） 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注 4） 100% 第二级 9 10 两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大

13、关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注 5） 十手指缺失的（注 6） 75% 第三级 11 12 13 14 15 一上肢腕关节以上缺失或一 上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 双耳听觉机能永久完全丧失的（注 7） 十手指机能永久完全丧失的（注 8） 十足趾缺失的（注 9） 50% 第四级 16 17 18 19 20 21 22 一目永久完全失明的 一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的 一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的 一下肢永久缩短 5 公分以上的 语言机能永久

14、完全丧失的 (注 10) 十足趾机能永久完全丧失的 30% 第五级 23 24 25 26 27 28 29 一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的 两手拇指缺失的 一足五趾缺失的 两眼眼睑显著缺损的 (注 11) 一耳听觉机能永久完全丧失的 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注 12） 20% 第六级 30 31 32 一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的 一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的 一足五趾机能永久完全丧失的 15% 第七级 33 34 一手拇指或食指缺失，或中 指、无名指和小指中有

15、二个或二个以上手指缺失的 一手拇指及食指机能永久完全（注 13）丧失的 10% 注： （ 1） 失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02，或视野半径小于 5 度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。 （ 2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。 （ 3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作国寿病员安康意外伤害保险 利益条款（第 五 页） 咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。 （ 4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、

16、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。 （ 5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。 （ 6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。 （ 7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于 90 分贝，语言频率为 500、 1000、 2000赫兹。 （ 8）手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。 （ 9）足 趾缺失系指自趾关节以上完全切断。 （ 10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。 （ 11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。 （ 12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。 （ 13）所谓永久完全系指自意外伤害之日起经 过一百八十日的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。