1、 居 家 养 老 服 务 工 作 台 账_镇（街道）_村（社区）二一二年 月 日台 账 目 录第 一 部 分 ：基 础 信 息第 二 部 分 ：计 划 总 结第 三 部 分 ：服 务 记 录第 四 部 分 : 监 督 检 查第 五 部 分 ：规 章 制 度社 区 户 籍 老 年 人 信 息 汇 总 表 （ 1-1-*）序号 姓 名 性 别 年 龄 联 系 方 式 备 注社 区 居 家 养 老 服 务 机 构 （ 人 ） 汇 总 表 （ 1-2-*）序号 负责人 联 系 方 式 服 务 项 目 持 证 情 况 备 注（家政、文娱、康复、精神慰藉、生活照料等）社 区 居 家 养 老 服 务 计 划
2、 （ 2-1-*）居家养老服务负责人居 家 养 老服 务 电 话社区地址失能老人数老人数 80 岁 以 上老 人 数半失能老人数年度工作计划社 区 居 家 养 老 服 务 工 作 总 结 （ 2-2-*）社区居家养老服务活动情况统计表（ 3-1-1-*）序号 主持单位 联 系 方 式 活 动 项 目 服务性质 活 动 时 间（志愿、有偿、无偿）社区组织老人活动详情表 （ 3-1-2-*）单位名称 参与人数 服务性质 （志愿、有偿、无偿）服务机构 服务地点 负责人联系方式联络员 联系方式服务对象 所属辖区 人数活动内容活动目的具体实施（照片及相关内容）社区接受居家养老服务老人汇总表（ 3-2-1
3、-*）序号 老人姓名 联 系 方 式 服 务 项 目 服 务 时 间 备 注（家政、文娱、康复、精神慰藉等）居 家 养 老 服 务 记 录 （ 3-2-2-*）姓名 性别 年龄原电话居住地详细地址家庭基本情况主要病历服务对象主要禁忌（包括药物及过敏史）负责人 联系电话单位地址服务项目服务机构（人） 机构基本情况服务时间 服务内容 服务情况服务记录服 务 情 况 回 访 汇 总 表 （ 4-1-*）序号 检查负责人 检 查 时 间 服 务 对 象 服 务 项 目 总 评 （ 100 分 ）居 家 养 老 服 务 满 意 度 调 查 表 （ 4-2-*）被 调 查 对 象 调 查 时 间服 务 机
4、 构 服 务 项 目检查项目 检查内容 检查情况记载 评 价 等 级服 务 计 划 5 4 3 0服 务 时 间 是 否 到 位 5 4 3 0服务情况 服务内容及要求符合嘉兴市居家养老服务规范（试行）。25 20 15 0持 有 行 业 认 定 的 证 书 及 有效健康证明。 4 3 2 0年 龄 在 18 周 岁 至 国 家 规 定 退休 年 龄 之 间 ，初 中 以 上 文 化 程度 。4 3 2 0熟 透 相 关 操 作 ，信 守 职 业 道 德 ，保 护 老 年 人 的 隐 私 。 4 3 2 0服务人员着 装 行 为 规 范 、大 方 。 3 2 1 0老人对服务感觉满意度 1、满意；2、一般；3、不满意。 50 30 20 0检查小组总结、建议检查小组成员签名、日期
