护理病历.doc

1、 护理病历 题目： 肾结石病人的护理 开题报告 一、 选题： 1、 护理病历题目：肾结石病人的护理 2、 选题意义： 尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，约 3 1。近 30 多年来，我国上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高。 二、 理论依据： 1、 指导实施护理的理论依据：护理学基础理论，泌尿专科护理理论等 2、 研究方法：（资料收集）在老师的指导下通过对病史的收集，对病人的评估，密切 的病情观察实施整体护理。 3、 研究内容：在老师指导下，全程跟踪观察记录该病的病情，利用护理程序方法研究对该病人实施整体护理。 三、 预期结果： 通过治疗后 ,该病人的病情得到治愈出院。 从

2、治疗、护理、转归过程中可以收集到完整的护理资料，写出完整的护理病历。 一、 护理病历 学习地点：佛山市第二人民医院 病历记录者：伍秀娟 学习时间： 2006-10-24 至 2006-5-25 学号： 04011856临床指导老师：黎凤凡老师 成绩： 一、 一般资料 姓名：李春梅 性别： 女 年龄： 58 岁 民族： 汉 职业： 工人 籍贯： 江门 婚姻：已婚 文化程度：初中 宗教信仰：无 入院时间： 2007-2-27 9： 00 病案号： 608172 主管医师：麦源 入院方式： 步行 医疗诊断：右肾结石并积液 收集资料日期： 2007-2-30 二、 主观现时资料 1、现时病情概况 （

3、1）主诉： 反复肉眼血尿 4 个月。 （ 2）现时健康史：患者 4 个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。入院体查全 腹平软，无压痛及反跳 痛。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（ +）。患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降。 2、日常生活状况： （ 1）饮食与营养 ： 1）普食，食欲正常，营养中等。 2）每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜 等外，好喝

4、浓茶。 （ 2）休息与睡眠：休息后体力容易恢复， 但较难 入睡，睡眠质量欠佳。 （ 3）排泄： 泌尿系统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿，量 1500-2000ml/日，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛。 消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便 2 次 。 （ 4）生活自理：生活能自理。 （ 5）活动与运动：活动能力正常，步态稳。 三、 既往健康资料 （一） 既往史 1、 平素健康状况：一般。 2、 传染病史：否认“结核，伤寒”等传染病。 3、 外伤史： 否认重大外伤史。 4、 手术史： 否认手术史。 5、 过敏史： 否认 药物，食物过敏史。 6、 其他疾病史：预防接种史不详 ,

5、 五年前曾患 甲状旁腺机能亢进，已治愈，长期有关节反复疼痛。 （二） 个人史 1、 饮食与营养：喜喝浓茶，营养状况中等。 2、 休息和睡眠：欠佳。 3、 排泄习惯：正常。 4、 活动与运动：正常。 5、 嗜好：无吸烟嗜好，喜喝浓茶。 6、 药物依赖：无药物依赖。 （三） 家族史：否认家族中有精神病、遗传性、传染病等病人。 （四） 用药史：不详。 。 四、 身体评估 （一） 生命体征 T： 36.6 P： 86 次 /分 R： 20 次 /分 BP： 114/64mmHg 身高 156cm： 体重： 65kg （二） 一般状况 发育： 正常 营养 ：中等 面容：无痛苦面容 表情：自然 体位： 自

6、主体位 步态： 平稳 神志：清晰 精神：疲倦 （三） 皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。 （四） 淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。 （五） 头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径 2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。 （六） 颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未 闻及血管杂音。 （七） 胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧

7、胸廓扩张对称，双侧语颤对称。 （八） 肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。 （九） 心脏：心前区未见隆起，心尖部未触及震颤、磨擦感及抬举样搏动，心界未见明显扩大，心率 86 次 /分，律齐。心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。 （十） 脉搏：正常。 （十一） 腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反跳痛，全腹未扪及异常包块，麦氏点无压痛、反跳痛，肋脊点无压痛，肝脾肋下未触及。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（ +），移动 性浊音（ -），腹部叩诊肠鸣音正常，约 5 次 /分。 （十二） 肛门、直肠： 未查。 （十三） 脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形 ，四肢肌力及肌张

8、力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反 射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。 （十四） 神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 五、 辅助检查 2007-2-28 肾盂造影示：“右肾中下盏处是一半圆压逆影，性质待查。” 2007-2-27 B 超示：“右肾局部积液，结石 ,结石直径约为 2cm。” 2007-2-27 上腹部 CT 示：“右肾多发性结石，肾盂旁囊肿与积液相鉴别。” 2007-2-27 尿检： RBC（ +）， WBC（ +）。 2007-3-

9、3 复查 B 超示：“右肾局部积液减轻，结石明显减少。” 四、 心理社会评估 （一） 精神状态：仪表行为衣着得体，行为正常，语言表达清晰，思维过程正常，情绪状态焦 虑。 （二） 对健康与疾病的认识：对健康的认识不太清楚，对疾病的反应接受，对疾病的认识不清楚。 （三） 人际关系：良好，家人朋友体贴，与同室病人相处融洽。 （四） 应对能力：正常，病人无住 院顾虑，近期无生活事件，不需要依赖别人解决问题，能正确面对现实，适应病人角色。 （五） 角色问题：无角色问题。 （六） 心理咨询、治疗史：无。 （七） 价值观、信仰：无宗教信仰。 （八） 人格类型： 主动、独立、焦虑、依赖。 二、病历讨论 医疗诊

10、断：肾结石 一、定义： 结石是由于机体内胶体和晶体代谢平衡失调所致，与感染、营养代谢紊乱、泌尿系统异物、尿郁积以及地理气候等因素有关。肾及输尿管结石 为 上尿路结石。 二、 病理生理： 尿路结石所致之病理生理改变，与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关。尿路结石在肾和膀胱内形成。绝大 多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中，停留在该处所致。尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变。 三、流行病学： 包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。上尿路结石好发于 20-50 岁， 男性多于女性，约 31 。 男性发病年龄高峰为

11、35 岁。女性有两个高峰， 30 岁及 55 岁。 四、常见病因 ： 肾结石的形成过程是某些因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低，呈过饱和状态，析出结晶并在局部生长、聚集，最终形成结石。在这一过程中，尿晶体物质过饱和状态的形成及尿 中结晶抑制物含量减少是最重要的两个因素。具体有以下因素： 1、尿液因素 1） 形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床，甲状旁腺机能亢进，特发性高尿钙症，其他代谢异常及肾小管酸中毒等，均使尿钙排出增加。痛风，尿持续酸性，慢性腹泻及噻嗪类利尿剂均使尿酸排出增加，内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。 2） 尿酸性减低， pH

12、 增高。 3）尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。 4） 尿中抑制晶体形成物质含量减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。 2、解剖结构异常 ,如尿路梗阻，导致晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发尿路感染，有利于结石形成。 3、尿路感染 大多数草酸钙结石原因不明。磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。尿酸结石与痛风等有关。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。 本病人 缘于两年前患甲状旁腺机能亢进，且长期关节反复疼痛，平常 每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等 含草酸量高的食物 外，好喝浓茶 ，少饮水（ 500ml/日），

13、偶有外阴瘙痒，尿急，尿频等尿道感染症状，自行服用抗生素 药物后，症状常可缓解，未予重视。 五、主要临床表现： 1、疼痛 肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛。肾结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟或股内侧，女性则放射至阴唇。发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀便秘。 2、血尿 疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多见，体力活动后血尿可加重。肾结石患者尿中可排出沙石， 特别在疼痛和血尿发作时，尿内混有

14、沙粒或小结石。结石通过尿道时，发生阻塞或刺痛。肾结石的常见并发症是梗阻和感染，梗阻则可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块。 3、膀胱刺激征 结石合并感染时可有尿频、尿急、尿痛，如继发肾积脓、急性肾盂肾炎时可有畏寒、发热。 4、 肾积水和肾功能不全 上尿路结石可引起梗阻、肾积水，尤其是两侧上尿路结石引起两侧肾积水，可导致无尿，造成急性肾功能不全。 本病人 出现以下 临床表现： 患者 4 个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。入院当天 19： 00 出现肾绞痛一次。 X 线检查结果示右肾结石，局部积液。 六、 辅助检查 1、 X 线检查：是

15、诊断肾结石最主要的方法，可了解结石大小、形态、部位、肾脏外形、肾盂形状、肾功能等。主要的 X 线检查包括： 尿路平片： 95%以上显影。纯尿酸和胱氨酸石可不显影。 静脉肾盂造影（ IVP）：对阴性结石、肾盂积水及肾脏结构异常有诊断帮助。 逆行尿路造影和膀胱镜、输尿管镜检查：适用于以上方法诊断不明的病例。 2、 B 超：了解结石的位置、数目和大小；了解肾脏的位置、形态和大小；对肾盂积水和膀胱结石作出诊断。 4、 上腹部 CT：可了解结石大小、形态、部位、肾脏外形、肾盂形状、肾功能等。 5、 尿检：尿常规可见红细胞；伴尿路感染需作尿培养加药敏； 24 小时尿中钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、肌酐等。

16、本病人 的专科检查 ： 1、静脉肾盂造影 2、 B 超 3、上腹部 CT 4、尿检 2007-2-28 肾盂造影示：“右肾中下盏处是一半圆压逆影，性质待查。” 2007-2-27 B 超示：“右肾局部积液，结石 ,结石直径约为 2cm。” 2007-2-27 上腹部 CT 示：“右肾多发性结石，肾盂旁囊 肿与积液相鉴别。” 2007-2-27 尿检： RBC（ +）， WBC（ +）。 七、主要医疗处理措施 根据病人的全身情况、结石的大小、数目、位置、成分、有无梗阻、感染、肾积水、肾实质的损害程度综合考虑治疗方案。 1、非手术治疗 适用于结石 直径小 于 0.6cm，表面光滑无尿路梗阻、无感染

17、的病人。主要治疗原则：西药解痉止痛、利尿，中药排石等综合方案。 （ 1）肾绞痛的治疗 肌注哌替啶 50mg 或合并用异丙嗪 25mg。症状无缓解时每 4 小时可重复一次。轻者可给予 654-2、消炎痛、黄体酮、曲马多、杜冷丁。 （ 2）大量饮水，增加尿量，促进结石的排出 保持每天饮水 3000ml 以上，尤其睡前及半夜也应饮水，以保持尿液呈稀解释状态。 （ 3）适当运动 采用跑步、跳跃、跳绳、上下楼梯、打球、骑车等。 （ 4）饮食调节 少食含钙及草酸成分丰富的食物，多食纤维素高的食物。 （ 5）控制感染 可根据尿细菌培养结果选用针对性抗生素。 （ 6）调节尿液 PH 尿酸及胱氨酸结石可服用碱化

18、尿液的药物，有利于防止感染性结石的生长。 （ 7）中药排石 如口服排石冲剂等。 2、体外冲击波碎石 ESWL 此方案安全、有效。通过 X 线、 B 超对结石定位，利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石，使之随尿液排出体外。大多数上尿路结石均适用此法，最适宜于 直径小于 2.5cm 的结石。 3、手术治疗 （ 1）非开放性手术治疗 1）输尿管肾镜取石或碎石术 适用于输尿管中下段结石，可经输尿管肾镜直视下取出或经超声、液电、激光、弹道等碎石后取出。 2）经皮肾镜取石或碎石术 先行肾穿刺造瘘，反复扩张皮肤至肾内通道，插入肾镜或输尿管，直视下取出肾及输尿管上段结石，结石较大者可先行碎石后取出。 （ 2）开

19、放性手术治疗 当以上方法无效时考虑开放性手术治疗。 手术方法有输尿管切开取石术，肾盂切开或肾窦内切开取石术，肾实质切口取石术，肾部分切除术或肾切除术。 本病人 主要医疗处理措施是 1、非手术治疗， 2、体外冲击波碎石 ESWL 。处理依据： B 超 检查示结石 直径 大小约为 2cm 结石为上尿路结石。 术前予左克（盐酸左氧氟沙星）抗炎，曲马多解痉止痛，完善尿检、 B 超、 IVP 等有关检查，择期手术；术后予氨甲苯酸 止血、头孢呋辛钠等消炎抗感染、配合营养支持等对症治疗。 八、常用药物相关知识 1、 盐酸曲马多 1） 主要适应症 ： 用于癌症疼痛，骨折或术后疼痛等各种急、慢性疼痛。 2）药理

20、作用： 本品为非吗啡类强效镇痛药。主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异体。无致平滑肌痉挛 和明显呼吸抑制作用，镇痛作用可维持 4 6 小时。可延长巴比妥类药物麻醉持续时间。与安定类药物同用可增强镇痛作用。具有轻度的耐药性和依赖性。 3）不良反应： 偶见出汗、思睡、头晕、恶心、呕吐 ,纳 差及排尿困难为多见。个别病例有皮疹、血压降低等过敏反应。 本病人 ：未出现以上不良反应。 2、氨甲苯酸 1） 主要适应症 ：本品主要用于因原发性纤维蛋白溶解过度所引起的出血，包括急性和慢性、局限性或全身性的高纤溶出血，后者常见于癌肿、白血病、妇产科意外、严重肝病出血等。 2）药理作用：本品为促凝血药。能竞争性

21、抑制纤溶酶原吸附 在纤维蛋白网上，从而防止纤溶酶被激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解而达到止血作用。 3）不良反应：不良反应极少见。长期应用未见血栓形成，偶有头昏、头 痛 、 眼 部不适。 本病人 ： 未出现 头昏、头 痛、眼 部不适及血栓形成 。 3、左克（ 盐酸左氧氟沙星） 1） 主要适应症 ：本品适用于敏感细菌所引起的下列轻、中度感染； 泌尿系统感染：肾盂肾炎、复杂性尿路感染等； 生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎。 2）药理作用：通过抑制细菌 DNA 旋转酶（细菌拓扑异构酶）的活性，阻碍细菌 DNA 的复制而达到抗菌 作用。 3）不良反应： 消化系统：有时会出现

22、恶心、呕吐、腹部不适，腹泻，食欲不振，腹痛、消化不良等； 过敏症：偶有浮肿、荨麻疹、发热感、光过敏症以及皮疹、搔痒、红斑等症状； 神经系统：偶有震颤、麻木感、视觉异常、耳鸣、幻觉、嗜睡， 也 会出现失眠、头晕、头痛等症状； 本病人 ： 未出现以上不良反应。 三、 护理计划 日期 护理诊断 与依据 护理 目标 护理措施 措施依据 评价 2007-2-28 疼痛：与结石 移动情况 ,所处位置及 大小有关。 住院期间保持患者尿路通畅，缓解或消除肾绞痛 。 肾绞痛 发作期病人应卧床休息。 止痛： 1、非药物止痛法： A 松弛术； B心理治疗； C 皮肤刺激； D 适当的活动、改变姿势、变换体位；E 针

23、灸治疗 2、药物止痛法： 遵医嘱肌注曲马多 100mg。 告知病人保持尿路通畅能减少肾绞痛的发生，说明 多喝水的意义，鼓励病人多喝水。 最好饮用含矿物质少的磁化水，使每日尿量超过 2000ml 卧床休息能避免肾脏下移对肾包膜的牵引而加重疼痛。 缓解或消除患者疼痛所带来的痛苦应从物理止痛向药物止痛过渡，药物止痛 时，应注意与非药物止痛方法联合应用。 保持患者尿路通畅， 稀释尿液、 减少晶体沉淀、冲洗尿路和排出微小结石。 住院期间患者尿路通畅，疼痛得到缓解。 2007-3-1 有继发感染的危险： 与血尿及碎石后，碎石未能及时排出体外有关。 住院期间患者不发生继发感染。 鼓励患者多饮水，必要时静脉补

24、液，保证尿量在 2000m1 d以上，以达到冲洗目的；避免大量饮用咖啡、浓茶、烈酒等，必要时给利尿剂，有利于利尿、排石 。 术后 1天 协助病人体位排石，如立位、倒立位、侧卧位。 23 日可逐渐增加活动量，应指导病人做各种活动，如单、双脚跳跃和慢跑步， 上下楼梯等，促进排石。 预防 感染的发生： 给予必要的抗生素和止血药 3 4 日 ， 血尿持续 1 3日，无需特殊处理。 监测体温变化：注意热型、发热的持续时间、身心反应。 大量饮水可保持尿路通畅，促进排石。 适当运动有助于排石。 及早应用抗生素减少感染的几率。 及时发现体温变化，从而综合分析病情变化。 住院期间患者不发生继发感染。 2007-

25、3-2 潜在并发症 尿路阻塞：与较大碎石未能及时排出体外而造成堵塞有关。 住院期间不发生或及时发现并处理出血。 碎石后密切观察尿量及碎石排出情况 ，指导病人将每日所排出尿液收集并过滤，观察有无碎石排出 。 碎石后 避免 立即剧烈活动 ，防止 较大结石碎石后堵塞输尿管，出现下尿道阻塞 而 导致肾功能改变 掌握碎石排出情况 避免诱发尿路阻塞。 。 住院期间不发生尿路阻塞。 2007-3-3 焦虑：与病情反复，对手术治疗不了解有关。 住院期间患者焦虑减轻。 鼓励患者说出感受，倾听诉说并予以理解。 给患者介绍成功的病例。 鼓励患者家属多给予精神支持。 术前向病人介绍 ESWL术的治疗方法及术前、术后的

26、注意事项。特别解释好术后 1-3 天可能出现血尿和一过性 肾 绞痛，不必惊慌，应卧床休息。 了解患者心理状况。 增强患者战胜疾病的信心。 帮助 患者获得心理支持。 使患者放心配合治疗。 住院期间患者精神舒畅，进食好。 2007-3-5 知识缺乏： 缺乏有关肾结石的发病原因及预防复发的知识。 住院期间患者懂得肾结石的发病原因及预防复发的方法。 向患者介绍肾结石的病因、临床表现。 介绍病肾结石的主要治疗方法。 介绍肾结石的预防方法，及如何根据结石的性质合理饮食。 患者了解肾结石的相关知识，就能积极配合治疗，特别是食疗方面，对尿路结石的病人尤为重要。 住院期间患者懂得肾结石的发病原因及预防复发的方法

27、。 四、 护理记录 2007-2-27 17： 00 患者于 27 日 15： 00 平诊步行入院。主诉：“反复肉眼血尿 4 个月 ” ， 为 全程暗红色，间有尿痛，无尿频，尿急 和排尿困难 ，间诉腰腹痛 。 入院体查全腹平软，无压痛及反跳痛。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（ +） 。遵医嘱处理按泌尿系结石护理常规实施二级护理，指导普食，嘱多喝水，协助病人完善各项检查，教导病人使用床头铃，已行安全告知制度。 李海燕 /伍秀娟 2-27 23： 00 患者 19： 00 诉腹痛难忍，报告医生，遵医嘱肌注曲马多 100mg 后，自觉疼痛减轻。患者准备明天早上行 IVP 检查， 20： 00 已嘱病人

28、口服硫酸镁粉 25g 解黄色水样便 4 次，已嘱病人禁食并交代检查注意事项。 黄小霞 /伍秀娟 2-28 17： 00 患者神志清晰，今日行 IVP 检查，过 程顺利，结果未回， 2 月 27 日 B 超结果示：“右肾局部积液，结石”。 CT 结果示：“右肾多发性结石，肾盂旁囊肿与积液鉴别。”患者无诉腰痛，仍有淡红色肉眼血尿，仍遵医嘱予抗炎止血补液治疗，补液已完，无不良反应，嘱患者多饮水。 12：00 测得体温为 36.8，本班未解大便。 周燕 /伍秀娟 3-1 16； 00 患者神志清晰，自诉精神、食欲好。 2 月 28 日 IVP 检查结果示：“右肾结石。”今天 上午 8：00 送碎石室行 ESWL 术治疗， 9： 40 安返病房，测： T36， P78 次 /分， R20次 /分， BP138/83mmHg，遵医嘱予抗炎止血补液治疗，补液已完，无不良反应。嘱病人多饮水，保持排尿通畅，排鲜肉眼血尿两次，均有碎石排出，嘱患者注意留取尿液继续观察碎石排出情况。 10： 30 予尿石通 4gBid口服，已行服药指导。本班未解大便。