基础护理技术.doc

1、 1 常用临床护理技术服务规范 一、 患者入院护理 （一）工作 目标 。 热情接待患者， 帮助其尽快熟悉环境 ；观察和评估 患者 病情 和护理需求 ； 满足患者安全、舒适的需要 。 （二）工作 规范要点 。 1.备好床单位。根据 患者 病情 做好准备工作，并通知医师。 2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。 3.测量患者生命体征，了解患者的 主诉、 症状、 自理能力、心理状况， 填写患者入院相关资料。 4.入院告知：向患者 /家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、 呼叫铃使用、 作息时间 、探视制度及 有关 管理规定等。鼓励患者 /家属表达自己的 需要及顾虑。 5.完成入院护

2、理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。 6.完成患者清洁护理 ，协助更换病员服 ， 完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房） 。 （三） 结果标准 。 1.物品准备符合 患者需要 ， 急、危、重患者得到及时救治。 2.患者 /家属知晓 护士告知 的 事项 ，对护理服务 满意。 二、 患者出院护理 （一）工作 目标 。 患者 /家属知晓出院 指导 的内容，掌握 必要的康复知识。 （二）工作 规范要点 。 1.告知患者。 针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括 办理出院结账手续方法、 出院后注意 事项、带药指导、饮食及功能锻炼、 遵医嘱通知患者 复诊时间及地

3、点 、 联系方式 等 。 2.听取患者住院期间的意见和建议。 3.做好出院登记， 整理出院病历。 4.对患者床单位进行常规 清洁 消毒 ，特殊感染病人按院 内 感 染 要求进行终末消毒 。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓 护士告知 的 事项，对 护理 服务满意。 2.床单位 清洁 消毒符合要求。 三、 生命体征 监 测技术 （一）工作 目标 。 安全、准确 、及时 测量患者的体温、脉搏、呼吸 、血压 ，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。 （二）工作 规范要点 。 1.告知患者，做好准备 。测量 生命体征 前 30 分钟 避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响 生

4、命体征 的 相关 因素。 2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士 应采取恰当的体温测量方法或 在床 旁协助患者测量体温 。 3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量 5-10 分钟后取出。 4.测口温时应当将 体温计 斜放于患者舌下， 用鼻呼吸， 闭口 3 分钟后取出。 2 5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门 3-4 厘米， 3 分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。 6.发现体温和病情不相符时，应当复 测体温。 7.体温计消毒方法符合要求 。 8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术

5、肢等部位测量脉搏。 9.测脉搏时 协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指 腹 按压桡动脉 或其他浅表大动脉处 ，力度适中，以能 触及 到脉搏搏动为宜。 10.一般患者可以测量 30 秒，脉搏异常的患者，测量 1 分钟。 11.发现有 脉搏 短绌，应两人同时测量， 分别 测 心率 和 脉搏。 12.测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量 30 秒 。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量 1 分钟 。 13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。 14.危重 患者 呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察 棉絮 吹动情况，并计数。 15

6、.测量血压时， 协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。 16.选择宽窄度 适宜 的袖带， 驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝 2-3 厘米。 17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔 1-2 分钟后重新测量。 18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。 19.长期观察血压的患者，做到四定：定时间、定部位 、定体位、定血压计。 20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。 21.将测量结果告诉 患者 /家属。 如果测量结果异常，观察伴随 的症状和体征，及时与医师 沟通 并处理 。 （ 三 ） 结果标准 。 1

7、.护士测量方法正确， 测量结果准确。 2.记录准确，对异常情况沟通及时。 四、 导尿技术 （一）工作 目标 。 遵医嘱为患者导尿，患者能够 知晓导尿的目的 并 配合 。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循查对制度，符合 无菌技术 、标准预防原则 。 2.告知患者 /家属留置尿管的目的、注意事项，取得患者的配合。 3.评估患者的年龄、性别、病情、合作 程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果，选择合适的导尿管。 4.导尿过程中严格 遵循 无菌技术操作原则，避免污染，保护患者隐私。 5.为男性患者插尿管时 ,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时

8、，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。 6.插 入 气囊 导尿管后 向气囊内 注入 10-15 毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。 7.尿潴留患者一次导出尿量不超过 1000 毫升，以防出现虚脱和血尿。 8.指导患者在留置尿管期间保证充足 液体 入量，预防发生 结晶 和 感染。 9.指导 患 者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。 10.指导 患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。 3 11.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属 知

9、晓护士告知的事项， 对 操作 满意。 2.操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。 3.尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。 五、 胃肠减压技术 （一）工作 目标 。 遵医嘱为患者 留 置胃管， 持续抽出胃内容物，达到减压。 患者能够了解有 关知识并配合。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循查对制度 ，符合无菌技术、标准预防 原则。 2.告知患者 /家属留置胃管的目的、注意事项，取得患者的配合 。 3.评估患者病情、意识状态、合作程度 、 患者鼻腔是否通畅 ， 有无消化道狭窄或食道静脉曲张等，患者是否有以往插管的经验 ， 根据评估结果选择合适的胃管 。 4.准确测量 并标 识 胃管插入的

10、长度。 5.插管过程中 指导 患者配合技巧，安全顺利地插入胃管。 6.昏迷 患者 应先将 其 头向后仰，插至咽喉部 (约 15 厘米 )，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管 是否盘 曲 在口腔中。插管过程中如发现 剧烈 呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。 7.检查胃管是否在胃内 。 8.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。 9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。 10.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及 胃管 受压、脱出 等，保持有效减压状态 。 11.观察引流物的颜色、

11、性质、量，并记录 24 小时引流总量。 12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。 13.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。 14.及时发现并积极预防 和 处理与引流 相关的问题 。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓 护士告知 的 事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。 3.确保胃管于胃内，固定稳妥，保持有效胃肠减压。 六、鼻饲 技术 （一）工作目标 。 遵医嘱 为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。 （二）工作规范要点 。 1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。 2.告知患者 /家属鼻饲的目的

12、、注意事项，取得患者的配合 。 3.评估患者病情、 意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消 化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有4 插胃管的经历 ;评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。 4.如需插胃管先 准确测量 并标识 胃管插入的长度 。 插管过程中指导患者配合技巧。 昏迷 患者 应先将头向后仰，插至咽喉部 (约 15 厘米 )，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘 曲 在口腔中。插管过程中如发现 剧烈 呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。 插入适当深度并 检查胃管是否在胃内 。 5.

13、鼻饲前 了解上一次鼻饲时间、进食量， 检查胃管是否在胃 内以及有无胃潴留，胃内容物超过 150 毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 6.鼻饲前后用温开水 20 毫升 冲洗管道，防止管道堵塞。 7.缓慢 灌注鼻饲液，温度 38 -40 。 鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 8.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。 9.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。 （三）结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓护士告知 的 事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。 3.确保胃管于胃内，固定稳妥。 七 、 灌肠技术 （一）工作 目标 。 遵医嘱准确、安全地为患者 实施不同

14、 治疗需要的 灌肠；清洁肠道，解除便秘及肠胀气；降温； 为诊断性检查及手术做准备。 （二）工作 规范要点 。 1.评估患者的年龄、意识 、 情绪 及 配合 程度 ，有无灌肠禁忌症 。 对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不能超过 500 毫升，液面距肛门不得超过 30 厘米。 2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项，指导患者配合。 3.核对医嘱，做好准备，保证 灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。 4.协助患者取仰卧位或左侧卧位，注意保暖，保护患者隐私。 阿米巴痢疾 患者 取右侧卧位。 5.按照要求置 入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓

15、慢流入并观察患者反应。 6.灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速 ； 患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免发生意外。 7.对患者进行降温灌肠时，灌肠后保留 30 分钟后再排便，排便后 30 分钟测体温。 8.清洁灌肠应反复多次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无粪便为止。 9.灌肠完毕，嘱患者平卧， 根据灌肠目的保持适当时间 再排便并观察大便性状。 10.操作结束后，做好肛周清洁，整理床单位。 11.观察排出大便的量、颜 色、性质及排便次数 并做好记录 。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓 护士告知 的 事项，对服务满意

16、。 2.护士操作过程规范、准确。 3.达到各种灌肠治疗的效果 ，无并发症发生。 八 、 氧气吸入技术 5 （一）工作 目标 。 遵医嘱给予患者 氧气治疗 ，改善患者缺氧状态，确保用氧安全。 （二）工作 规范要点 。 1.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况 。 2.告知患者安全用氧 目的及注意事项 ， 强调 不能自行调节氧流量 ， 做好四防 ，即 防震、防火、防热、防油。 3.遵医嘱 ，选 择合适的氧疗方法 。 4.遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。 5.使用氧气时，应先调节氧流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管 或面罩 ， 再 关闭氧气开关。 6.密切观察患者 氧气治疗 的效果 ，发现异

17、常及时报告 医师 处理 。 7.严格遵守操作规程，注意用氧安全。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓 护士告知 的 事项，对服务满意。 2.确保吸氧过程安全 。 九 、 雾化吸 入 疗法 （一）工作 目标 。 遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循查对制度，符合 标准预防、 安全 给药 的 原则。 2.遵 医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。 3.了解 患者过敏史 、用药史 、 用药目的、 患者 呼吸 状况 及配合能力。 4.告知患者治疗目的、药物名称， 指导 患者配合 。 协助患者取合适体位。 5.调节适宜的雾量， 给患者戴

18、上面罩或口含嘴，指导患者吸入。气管切开的患者，可直接将面罩 置于 气管切开造口处 。 6.观察患者吸入药物后的反应及效果 。 7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓 护士告知 的 事项，对服务满意。 2.操作过程规范、安全，达到预期目的。 十 、 血糖监测 （一）工作 目标 。 遵医嘱准确测量患者血糖，为 诊断和 治疗提供依据。 （二）工 作 规范要点 。 1.遵循查对制度，符合无菌技术 、标准预防 原则 。 2.告知 患者 监测血糖的目的 ，做好准备。评估患者穿刺部位 皮肤状况。 3.确认血糖仪的 型号 与试纸 型号 一致 ，正确安

19、装采血针，确认监测血糖的时间（如空腹、餐后 2 小时等）。 4.确认患者手指 消毒剂 干透后实施采血 ，采血量充足，应使试纸试区完全变成红色。 5.指导患者穿刺后按压 1-2 分钟。 6.将结果 告知 患者 /家属， 做好记录 并通知医师 。 6 7.对需要长期监测血糖的患者 ，穿刺部位应轮换 ， 并指导 患者血糖监测的方法。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓 护士告知 的 事项，对服务满意。 2.操作过程规范， 结果准确。 十 一 、 口服给药技术 （一）工作 目标 。 遵 医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用 。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循 标准预防、 安全 给

20、药原则。 2.评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。如有疑问 应 核对无误后方可给药。 3.告知患者 /家属药物相关注意事项，取得患者配合。 4.严格遵循查对制度 ，了解 患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。 5.协助患者服药，为鼻饲患者给药时，应当将药物研碎溶解后由胃管注入。 6.若患者因故暂不能服药，暂不发药，并做好交班。 7.对服用强心甙类药物的患者 ,服药前应当先测脉搏、心率，注意其节律变化，如脉率低于 60 次 /分钟或者节律不齐时， 暂不服用并及时 通知 医师 。 8.观察患者服药效果及不良反应。 如有异常 情况 及时与医师 沟通。 （三） 结果标准 。 1

21、.患者 /家属 知晓护士告知 的 事项， 对服务满意。 2.帮助患者正确服用 药物。 3.及时 发现不良反应，采取适当措施。 十 二 、 密闭式 周围静脉 输液技术 （一）工作 目标 。 遵医嘱准确为患者静脉输液，操作规范，确保患者安全。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循查对 制度，符合无菌技术 、标准预防、 安全 给药原则。 2.在静脉配制中心或治疗室进行配药，化疗和毒性药物应在安全的环境下配置。药物要现用现配，注意配伍禁忌。 3.告知患者 输液目的及输注药物名称 ，做好准备。评估患者过敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。 协助采取舒适体位。 4.选择合适的静脉。老年、长期卧床、手术患

22、者避免选择下肢浅静脉穿刺。 穿刺成功后，妥善固定，保持输液通道通畅。 5.根据病情、年龄、药物性质调节速度。告知 患者 注意事项，强调不要自行调节输液速度。 6.观察患者输液部位状况及有无输液反应，及时处理输液 故障，对于特殊药物、特殊患者应密切巡视。 7.拔除输液后，嘱咐患者按压穿刺点 3-5 分钟 左右 ，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓 护士告知 的 事项，对服务满意。 2.操作过程规范、准确。 3.及时发现不良反应，采取适当措施 。 7 十 三 、 密闭式静脉输血技术 （一）工作 目标 。 遵医嘱为患者正确安全地静脉输血，操作规范

23、，及时发现、处理并发症。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循查对制度，符合无菌技术 、标准预防、 安全 输血原则。 2.告知 患者，做好准备。评估患者生命体征、输血史、输 血目的、合作能力、心理状态和血管状况。 告知患者输血的目的、 注意 事项和不良反应 。 3.严格执行 查 对制度。输血核对 必须双人核对， 包括取血时核对，输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。 核对内容 包括 ： 患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、交叉试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。 发生输血反应时核对用血申请 单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型 ， 并保留

24、输血装置和血袋。 4.建立合适的静脉通道 ， 密切观察患者，出现不良反应，立即停止输血并通知医师 及时处理。 5.血制品应 在产品规定的时间内输完，输入两个以上供血者的血液时，应在两份血液之间输入 0.9%氯化钠注射液。 6.开始输血时速度宜慢，观察 15 分钟，无不良反应后，将 滴 速调节至要求速度。 输血时，血液制品内不得随意加入其他药物。 7.输血完毕，贮血袋 在 4 冰箱保存 24 小时。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓 护士告知 的 事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确。 3.及时发现输血反应， 妥善 处理。 十 四 、 静脉留置针技术 （一）工作 目标 。

25、 正确使用留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循查对制度，符合 无菌技 术、标准预防 、安全静脉输液的 原则 。 2.告知患者留置针的作用 、注意事项及可能出现的并发症。 3.评估患者病情、治疗 、 用药以及穿刺部位的皮肤 和 血管状况。 4.选择弹性 适当 血管 穿刺， 正确实施输液前后留置针的封管及护理 ，标明穿刺日期、时间并签名 。 5.严密观察留置针有无脱出、断裂，局 部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。 6.嘱患者 穿刺处勿 沾 水，敷料潮湿应随时更换，留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等。 7.每次输液前后应当检查患者穿刺

26、部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有 关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。 8.采取有效封管方法，保持输液通道通畅。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓 护士告知 的 事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确。 十 五 、 静脉血标本的采集 技术 8 （一）工作 目标 。 遵医嘱准确为患者采 集静脉 血 标本 ，操作规范，确保患者安全。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循查对制度，符合无菌技术 ，标准预防原则。 2.评估患者的病情 、 静脉情况 ，准备用物 。 若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。 3.告知患者 /家属采血的目的及采血前后的注意事项。 4.

27、协 助患者，取舒适体位。 5.采血后指导患者 压穿刺点 5-10 分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。 6.按要求正确处理血标本 ，尽快送检 。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓 护士告知 的 事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确。 3.采取标本方法正确， 标本不发生溶血，抗凝标本无凝血，符合检验要求。 十 六 、 静脉注射技术 （一）工作 目标 。 遵医嘱准确为患者静脉注射，操作规范，确保患者安全。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循查对制度，符合无菌技术 、标准预防、 安全 给药原则。 2.在静脉配制中心或治疗室 进行配药，药物要现用现配，注意配伍禁忌。

28、3.告知 患者，做好准备。评估患者过敏史、用药史，以及穿刺部位的皮肤、血管状况。 4.告知患者输注药物名称及注意事项。 5.协助患者取舒适体位。 6.根据病情及药物性质掌握注入药物的速度 ，必要时 使用微量注射泵。 7.静脉注射 过程中，观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏，观察病情 变化 。 8.拔针后，嘱咐患者按压穿刺点 3-5 分钟 ， 勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属 知晓护士告知 的 事项，对 服务满意。 2.护士操作过程规范、 准确 。 十 七 、 肌内注射技术 （一）工作 目标 。 遵医嘱准确为患者肌内注射，操作规范，确保患者安全。

29、（二）工作 规范要点 。 1.遵循查对制度，符合无菌技术 、标准预防、 安全 给药原则。 2.告知 患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。 3.告知患者药物 名称 及注意事项，取得患者配合。 4.选择合适的注射器及注射部位 ，需长期注射者，有计划地更换注射部位。 5.协助患者采取适当体位， 告知 患者注射时勿紧张，肌肉放松。 6.注射 中、注射后观察患者反应、用药效果及 不良反应 。 7.需要两种药物同时注射时，应注意配 伍禁忌。 9 8.根据药物的性质，掌握推注药物速度。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属 知晓护士告知 的 事项， 对服务满意。 2.护士操

30、作过程规范、准确。 十 八 、 皮内注射技术 （一）工作 目标 。 遵医嘱准确为患者进行 皮内注射 ， 确保患者安全。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循查对制度，符合无菌技术 、标准预防、 安全 给药原则。 2.皮试药液要现用现配，剂量准确。 3.备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态。 4.告知 患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。 5.告知患者药物 名称 及注意事项，取得患者 配合。 6.告知患者皮试后 20 分钟内不要 离开 病房，不要按揉注射部位。 7.密切观察病情， 及时处理各种过敏反应。 8.正确判断试验结果 。 对皮试结果阳性者，应 在病历、床头

31、或腕带、门诊病历醒目 标记， 并将结果告知医师 、患者及家属。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属 知晓护士告知 的 事项， 对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确。 十 九 、 皮下注射技术 （一）工作 目标 。 遵医嘱准确为患者皮下注射，操作规范，确保患者安全。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循查对制度，符合无菌技术 、标准预防、 安全 给药原则。 2.告知 患者，做好准 备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。 3.告知患者药物 名称 及注意事项，取得患者配合。 4.选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者，有计划地更换注射部位。 5.注射中、注射后观察患者反应、

32、用药效果及 不良反应 。 6.皮下注射胰岛素时， 嘱 患者注射后 15 分钟开始进食， 避免不必要的活动，注意安全。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属 知晓护士告知的事项， 对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确 。 二十 、 物理降温法 （一）工作 目标 。 遵医嘱安全地为患者实施物理降温，减轻患者不适。 （二）工作 规范要 点 。 1.告知 患者，做好准备。评估患者病情、意识、局部组织 灌注 情况、皮肤情况、 配合程度 、有无酒精过10 敏史。 2.告知患者物理降温的目的及 注意 事项。 3.嘱 患者在高热期间摄入足够的水分 。 4.操作过程中，保护患者的隐私 。 5.实施物理降温

33、时应观察 局部血液循环和体温变化情况。 重点观察患者皮肤状况，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。 6.物理降温时 ,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位 。 7.半小时后复测患者体温，并及时 记录患者的体温和病情变化 ， 及时与医师沟 通， 严格交接班。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓 护士告知 的 事项，对服务满意。 2.护士操作过程 规范 。 二十 一 、 经鼻 /口腔吸痰法 （一）工作 目标 。 充分吸出痰液， 保持 患 者 呼吸道通畅，确保患者安全。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循无菌技术 、标准预防 、消毒

34、隔离 原则。 2.告知 患者，做好准备，如有义齿应取出。 3.评估患者 生命体征、 病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、 SpO2、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度、按需吸痰。 4.选择粗细 、 长短 、 质地适宜的吸痰管 。 吸痰管应一用一换。 5.吸痰前后给予高流量氧 气吸入 2 分钟。 6.调节合适的吸痰压力 。 7.插入吸痰管时不要带负压。 吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间小于 15 秒。 8.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和 SpO2，当出现心率下降或 SpO2低于 90%时，立即停止吸痰，待心率和 SpO2恢复后再吸， 判断吸痰效果 。 9.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。 （三） 结果标准 。 1.清醒的患者能够知晓 护士告知 的 事项，并配合操作。 2.护士操作过程 规范 、安全、有效。 二十 二 、 经气管插管 /气管切开吸痰法 （一）工作 目标 。 充分吸出痰液， 保持 患 者 呼吸道通畅，确保患者安全。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循无菌技术 、标准预防 、消毒隔离 原则。 2.告知 患者，做好准备。 3.评估患者 生命体征、 病情、意识状态、合作程度、呼吸机的参数、 SpO2、气道压力、痰液的颜色、量和粘稠度 ， 按需吸痰。 4.选择粗细 、 长短 、 质地适宜的吸痰管 。 吸痰管应一用一换 。