人工全踝关节置换术.doc

1、人工全踝关节置换术踝关节融合的近期疗效和中期疗效的效果都很好，但是对于远期来说，常常导致难治性距下关节和跗骨间关节的骨性关节炎。正是由于这个原因，目前主张采用踝关节置换来替代踝关节融合。在髋、膝关节置换术已经非常完善的今天，踝关节置换术已到了重点发展的时候。自 1974 年始，已有学者开始收集踝关节置换所需的几何学和力学设计资料。并设计出了三种非协调型踝关节假体，分别是滑车型、凸凹型和凸 凸型。其设计类型与表面置换型人工膝关节相似，但是假体上的聚乙烯垫片不能满足踝关节的运动需要。相反，协调型假体表现出令人满意的力学性能与更高的置换成功率。它们包括球面型、圆柱型和反圆柱型。美国圆柱型踝关节假体置

2、入需要在距骨穹隆截骨。这种类型的假体允许踝关节有 10 度左右的内外翻运动。在置入早期，它的表现非常令人满意，但是两年以后，至 1976 年，超过 50%的假体出现了不可逆性松动。与此同时，在另一个关节治疗中心施行了 292 例踝关节置换。根据他们的统计：总松动率仅为 6.4%。其中包括 1.7%深部感染，0.3%脱位，1%松质骨中央应力性骨折。尽管有 3 名患者（1%）需行膝关节以下截肢术，但是从早期调查看来，就总体而言，这种类型的踝关节假体具有极高的满意率和极少的并发症。不幸的是，不久以后，以上的调查结论就被证明并不准确。超过 50%，甚至高达 80%的踝关节假体随着时间的推移发生松动。现

3、在我们认识到，如果假体的轴向旋转受到了限制，就不能避免这种结果的出现。正常的踝关节有 12旋转运动，在应力作用下，骨和骨水泥最终会碎裂，假体就会松动。作用于圆柱型假体上的扭转力矩会使假体变形、滑动、脱位。该院置换圆柱形全踝关节假体的唯一成功病例，术后九年假体无移位。但是该病例的三踝骨折采用了螺钉内固定处理。X 线片显示有一枚螺钉穿过了远端胫腓关节，这种关节融合阻止了关节内外旋转，从而有助于内植物的稳定。球窝型假体允许轴向旋转，但它主要的缺陷在于内外翻稳定性差。导致此类型假体被淘汰的另一个重要原因是距骨端假体易下沉。由此看来，距骨软骨下截骨就显得不明智。对于所有的病人，如果将其保留，在内植物失败

4、进行翻修时改作关节融合就容易的多。目前，了解了更多导致置换失败的原因，改进了踝关节假体的设计，手术操作过程也简化了。所有这些进步都使踝关节置换获得更好的疗效。在某些情况下假体置换来替代融合是有必要的。人工踝关节置换手术适应证和禁忌证一、适应证1、类风湿性关节炎，踝关节疼痛、残留功能极差者；2、踝关节疼痛和踝关节的退变；3、距骨骨质尚好，踝关节周围韧带稳定性完好者；4、内/外翻畸形小于 10 度者；5、后足畸形可以矫正者。顽固性疼痛的踝关节和退行性改变但有足够稳定性的踝关节为使用踝关节假体的适应证。类风湿性关节炎属常见手术指征，但是最主要是创伤性关节炎，占病例总数的 42%。对于距骨缺血性骨坏死

5、伴塌陷的患者，在手术当中需行骨移植来支撑假体。既往曾行踝关节融合术，现在可改行全踝关节置换以代替踝关节融合。二、相对禁忌证1、既往踝关节区有深部感染或胫骨内感染；2、严重的骨质疏松；3、侵袭性很强的关节炎，如银屑病关节炎和牛皮癣性关节炎等。三、绝对禁忌证1、距骨坏死（已被闪烁描绘术证实的） ；2、夏科氏关节；3、神经性疾病，如足部区域感觉丧失；4、下肢远端肌肉功能丧失；5、既往曾行关节融合术，破坏了踝关节或切除了中间和侧方韧带；6、由于患者患精神性疾病导致无并发症的手术后预期的继续治疗疗效不佳；7、退行性骨关节炎造成骨质严重丢失或踝关节侧副韧带缺损；8、胫距关节畸形超过 35 度；9、病人对术

6、后康复没有信心；10、不能配合术后康复训练者。可能遇到以下术中并发征：插入过宽的衬垫的时候导致薄弱的内踝骨折； 内外翻活动时错位； 使用过薄的衬垫致踝关节不稳，脱位； 背屈范围不足； 腓浅神经的损伤。手术入路的选择很重要，应该尽量靠近中线，远离神经走行区域； 假体可能产生侧方半脱位，必须使踝关节保持在中立位，确保假体组件间互相平行； 反射性交感神经型肌营养不良； 胫前肌腱反复弓弦状抬起影响切口愈合，解决方法可考虑进行跟腱延长。附一:人工关节的一些基本知识一、基本概念：1、什么是人工关节？人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，人工关节在人工器官中疗效最好。一般来说，人工关节的

7、使用年限可达 20 年以上。2、哪些病人适合做人工关节置换手术？目前认为除急性感染性疾病、活动性结核和血液系统疾病外，许多疾病所致的关节疼痛和严重功能障碍，都可采用人工关节置换手术（病人的年龄仍为重要参考因素） ，主要包括：（1）骨性关节炎造成的关节畸形或关节破坏；（2）强直性脊柱炎；类风湿性关节炎造成的关节功能丧失；（3）关节局部的严重粉碎性骨折或是创伤性骨关节炎；（4）关节因感染包括特殊感染造成功能丧失；（5）股骨头无菌性坏死晚期；（6）股骨颈骨折不愈合或老年股骨颈骨折延迟愈合；（7）先天性髋关节脱位所致关节疼痛；（8）关节部位及周围的骨肿瘤。二、为什么要进行人工关节置换？当由于各种原因导

8、致关节发生了结构上的改变后，单纯使用药物治疗是不可取的，因为药物只能部分缓解疼痛症状。而人工关节置换可以达到以下目的：（1）缓解疼痛：可以缓解因各种原因引起的疼痛；如：类风湿性关节炎引起的疼痛、关节破坏等；（2）稳定关节：稳定因各种原因引起的关节不稳定；如：陈旧性关节脱位、严重膝关节不稳定合并的骨性关节炎；（3）矫正畸形：在进行人工关节手术同时矫正关节畸形，使原来存在的畸形得到矫正和改善；（4）改善关节功能：使原来僵硬、活动受限的关节能够恢复关节的正常功能。三、手术前您应注意那些事？(1).多喝水，预防尿路感染。(2)清洁身体，预防感染。(3)指甲要平剪。(4)勿在患技打针或刮伤。(5)勿吸烟

9、、喝酒。勿乱服成药。四、住院时须做那些检查。(1)问诊及生理检查。(2)胸部光，病变关节部光。(3)血液检查。(4)尿液检查。(5)心电图。五、手术后的照顾(1)伤口疼痛时，依医嘱给予止痛剂。(2)伤口处有一引流管，主要是把手术部位残余血引流出来，依引流量，再决定在 24 或 48 小时后拔除。拔除后保持伤口清洁软躁，约 1014 天拆线。(3)每两小由医护人员或家属协助翻身、拍背，若无人协助，请勿随意更换姿势。(4)尽量深呼吸、咳嗽，将肺中的痰及分泌物咳出预防肺部感染。(5)在术后的第一天，可摇高床头 60 度，病人可以在床上做一些事，如刷牙、吃饭、整理仪容等。六、手术后的康复(1)手术后的

10、康复，主要是强化关节周围的肌肉力量恢复髋关节的活动度，直到病人能照顾自己为止。(2)医护人员及康复师会教导病人如何训练关节附近的肌肉，如何正确上、下床、坐轮椅、练习站立，使用助行器走路，及上下楼梯等。七、出院后的注意事项(1)出院后，须继续做强化肌肉的运动。(2)髋关节置换者,勿使膝关节超过髋关节（如勿坐太低的椅子，勿弯腰捡东西，坐加高的便盆等） ，不要做跨脚运动，这些指示，在手术后至少三个月都须严格执行。(3)三个月后，可行一般性生活，六个月后可做温和的运动如游泳，但剧烈运动仍被禁止，如打球等。(4)如患肢关节置换处突然感觉剧痛，活动受限，人工关节脱臼，须立即就医。(5)如因其它原因须做小手

11、术时（如拔牙）一定要告知为您看诊的医师，曾换过人工关节，他们会为您加上抗生素治疗，以避免感染。如发生感染的症状如：发烧、患部疼痛或出现分泌物，请立即回诊。附二:踝关节融合术踝关节融合方法很多，显露途径也有不同，常用的有前侧显露与外侧显露。外侧显露比较充分，病灶清除彻底，且较安全；前侧显露较差，病灶清除不易彻底，仅用于融合。本文介绍前者。适应证 1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎，化脓性关节炎后周围软组

12、织有大量瘢痕，不宜行关节成形术等手术者。2.成人全关节结核，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有畸形者，可同时矫正畸形。3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等） ，为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。禁忌证 除一般择期手术的禁忌症以外，有下

13、列情况者也应禁忌融合：1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。如髋关节融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿，以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。2.两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合，起、卧、行、坐均会有很大困难。3.儿童关节软骨丰富，关节融合不易发生骨性融合，还容易损伤骨骺，影响生长发育；同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。因此，年龄在 12 岁以下的儿童，不宜施行关节融合术。术前准备1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形

14、等一系列手术，故是一个比较复杂的手术。所以，应根据这些手术要求决定手术方案，全面考虑，尽量争取一次手术、一个切口解决问题，务求以最小的代价取得最好的效果。2.关节融合后活动丧失，会引起病人的思想顾虑，术前应予释疑：融合一个影响肢体功能的关节，会改善整个肢体的功能。3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多，有发生休克的可能，术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时，应用充气止血带，保持术野清晰，以利手术进行。4.炎性关节病变（如结核性、化脓性）应于术前应用抗生素或抗结核药物，以控制感染或防止业已静止的病灶复发。5.如关节有软组织挛缩，在术中畸形将不易被矫正，关节复位也会有困难，即使勉

15、强复位也难以保持稳定；如术中强力矫正，会引起神经、血管等的损伤，也会引起术后肌肉的痉挛，甚至造成再脱位等并发症。因此，术前应先行牵引，尽量克服挛缩；并设计在术中解除挛缩的步骤。麻醉 上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻，需要时选用全麻。手术步骤、术中注意事项1.体位向健侧斜卧位，与手术台成 45角，用沙袋垫好。2.切口、显露沿腓骨下段后下缘弧形切开，下端自骰骨前缘开始，上端至外踝上 8cm 处，拉开腓骨肌腱，骨膜下剥离腓骨（其下端的距腓、跟腓韧带须保留） ，在踝上 67cm 处切断腓骨下翻，即可显露踝关节。 3.切除软骨面在骨间膜处纵行

16、切开胫骨骨膜，骨膜下剥离胫骨下端的外侧面，备承受植骨。如有病灶，应作病灶清除，在前方应将伸肌腱、足背动、静脉、神经拉开保护后清除病灶，切除关节囊，然后将足内翻，使踝关节脱位，继续清除关节腔内病灶。伤口内冲洗后，凿除胫距关节的软骨面。4.腓骨嵌入移植将腓骨的胫侧面凿或粗糙面，切除距、腓骨对应的软骨面，在胫骨的外侧凿一与排骨下段相应的浅骨槽，并自其下段刮除部分小块松质骨，备作填充融合面的残余间隙。然后，由专人保持踝关节于功能位（屈曲 90、中立位，注意防止内、外翻或内收、外展） 。将腓骨复位，嵌入胫骨骨槽内，在将踝关节上下加压、使胫距关节面紧密接触后，用 23 枚螺钉内固定腓骨干于胫骨及距骨上。在

17、关节间隙及植骨缝隙中用松质骨填充。松开止血带，彻底止血后逐层缝合。术后处理术后用石膏托将踝关节固定于功能位。注意观察趾端血运。1014 日后拆线，改用小腿筒形石膏外固定，直至骨性愈合（一般需 3 个月） 。 1.踝关节能进行置换吗？ 有关踝关节置换的文献包括许多国家，没有人进行过比较性分析，他们的结论建立在第一代踝关节假体基础之上。具有以下几个共同的问题：他们不了解正常的踝关节运动学，他们切除的骨量太大，他们改变了踝关节轴线的平面，他们不能矫正踝关节的成角畸形。这些结果导致许多医生放弃了踝关节置换。如今，许多学者通过采用第二代踝关节假体，并进行了随访，通过随访研究分析，多矫形骨科中心对踝关节置

18、换的态度易发生了变化，现在看来踝关节置换以进入一个新时代。他最终可能于其它负重关节具有相同良好的结果。然而，踝关节置换比其它负重关节置换的要求更高，部分是由于踝关节的解剖和运动学更为复杂，部分是由于大部分骨可医生获得很多需要做踝关节置换的病人较困难，所以，风险是永远停留在学习曲线上。 2. 踝关节置换不能用于年轻人吗？我们已经看到在国外的一个研究中，100 例骨性关节炎（OA）和类风湿性关节炎的患者，有 30 例患者年龄在 50 岁以下，70 例患者超过 50 岁。第一组平均年龄为 43 岁（范围 22-49 岁） ，第二组平均年龄为 64 岁（围 51-83 岁）。两组平均随诊时间均为 7

19、年（范围 1-15 年） 。骨性关节炎和类风湿性关节炎的分布是相同的（表 1） 。失败被认为需进行踝关节翻修（无论何种原因）和关节融合术，下表 2 显示两组失败原因和分布，生存率分析比较没有显著性差异。与其它任何人工关节相同，年轻人应该认识到要想延长踝关节置换假体的使用，应避免剧烈的运动。3. 踝关节置换最适合类风湿性关节炎患者吗？ 长期比较 RA 和 OA 患者的疼痛、功能和活动情况， Kofoed 和他的同事证实 OA 和 RA 两组间没有差别，OA 患者具有更加僵直的过程，而 RA 患者经过多年以后活动都会轻度降低。对于疼痛的缓解两组是相同的。结果表明没有理由不采用踝关节置换治疗踝关节骨

20、性关节炎。4. 类风湿性关节炎患者踝关节置换的存留率更好吗？ 从文献中，我们发现存留率分析随诊 15 年 OA 和 RA 两组间没有显著性差异。没有理由表明踝关节置换只能用于类风湿性关节炎的患者。5. 踝关节置换不能矫正超过 10o 的成角畸形吗？采用 Kofoed 描述的截骨技术，已经能够矫正内翻或外翻等成角畸形。畸形的矫正能改善踝关节的位置，在类风湿性关节的患者这些畸形是常见的。踝关节置换能矫正和改善大的畸形。6. 有没有理由相信在踝关节置换中非水泥假体的结果更好？ 考虑到骨水泥胫骨假体的困难性，且突出的骨水泥有进入很狭小的关节间隙的风险，这是认为非骨水泥踝关节置换更好的理论基础。有研究表明，在 7年随珍时非水泥假体的存留率较骨水泥假体显著增高。因此，我们认为踝关节假体应该是非水泥的。7. 踝关节融合的结果好于踝关节置换，如何选择治疗？ 有一篇关于踝关节融合与踝关节置换的比较性研究，中期随访两组患者平均 8 个月（范围 58-120 月） ，所采用的踝关节评分系统省略了踝关节的活动度，只进行疼痛和功能评分，那么踝关节融合明显的好于踝关节置换。踝关节置换应该作为第一选择，踝关节融合应用于关节置换失败和有禁忌症的患者。