强直性脊柱炎病历模板.doc

1、*医院姓名：张 * 科室：中西科 住院号：000000*第 1 页姓 名：张 * 性 别：男年 龄：43 岁 民 族：汉族住 址：* 婚 姻：已婚出生日期：1974-05 证件号码： 4*工作单位：暂无 职 业：农民详细地址：* 联系电话：-联 系 人：张* 关 系：父子入院日期：2017-8-23 病历完成日期：2017-9-2病史申诉者：本人 可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：间歇性腰痛 2年，脊柱活动受限半年现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬

2、”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。体格检查 T 36.8 P 80 次/分 R 18 次/分

3、 BP 120/80mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑*医院姓名：张 * 科室：中西科 住院号：000000*第 2 页无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛

4、;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度2cm。骶髂关节处有压痛，局部皮肤不红，左下肢4字实验（+）其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度2cm。骶髂关节处有压痛，局部皮肤不红，左下肢 4字实验（+

5、）其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查腹部彩超示：双肾结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：强直性脊柱炎 医师：*医院姓名：张 * 科室：中西科 住院号：000000*第 3 页2017-8-23 10：00 首次病程记录患者张 *，男，43 岁， 以“间歇性腰痛 2年，脊柱活动受限半年”为主诉入院。患者于两年前无明显诱因开始出现 、腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。

6、近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。入院查体：T 36.8 P 80次/分 R 18次/分 BP 120/80mmH。发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，

7、乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大，两侧对称，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率 80次/分，心律整齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软腹平坦，无腹壁静脉曲张。未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度2cm。骶髂关节处有压痛，局部皮肤不

8、红，左下肢 4字实验（+）其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查及辅助检查同上。腹部彩超示：双肾结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：腰椎椎间盘突出。诊断依据: 1.根据主诉及现病史；2.腰部疼痛、牵扯至下肢痛两年；3.腰椎片示：腰 4、5 椎体骨质增生； 腹部彩超示：肝弥漫性回声改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常。诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2.积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；3.定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗；4.对症支持疗法。医师：2017-8-24 8:00 今日

9、查房，患者自诉腰部扭转动时，仍然有上述症状表现。查体:T 36.3。BP 115/70mmHg。神志清,精神差, 饮食欠佳,睡眠质差，二便正常。心肺听诊无异常,生*医院姓名：张 * 科室：中西科 住院号：000000*第 4 页命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续观察治疗。 医师:2017-8-26 8:30今日查房,患者自诉症状较入院时有所减轻；日常活动仍有轻度受限，腰部扭转动时仍有上述症状。查体:T36.5。神志清,精神好, 饮食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-8-28 8:30今日查房,患者自诉症状明显减轻；日

10、常活动轻度受限，腰部扭转动时上述症状表现轻微。查体:T36.6。神志清,精神好, 饮食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。余治疗同前。 医师:2017-8-30 9:00今日查房,患者自诉症状已很轻微；腰部扭转动时上述症状表现轻微。日常活动已不受限，查体:T36.6。神志清,精神转佳, 饮食增加,睡眠良好，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。 医师:2017-9-2 8:20今日查房,患者自诉腰部扭转动时，上述症状消失。查体:T36.5。神志清,精神佳, 饮食如常 ,睡眠质佳，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。要求出院

11、，于院外继续巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知出院后主意事项。于今日出院。医师：*医院姓名：张 * 科室：中西科 住院号：000000*第 5 页出院记录姓名:张 * 入院日期：2017-8-23性别:男 出院日期：2017-9-2年龄:43 岁 住院天数： 9 天入院情况：患者于两年前无明显诱因开始出现 、腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。腹部彩超示：双肾结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：强直性脊柱炎诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗；以及对症支持疗法等综合治疗后，上述临床症状体征基本消失，病情顺利恢复之中，于今日出院。出院诊断：强直性脊柱炎。出院医嘱：1.院外继续巩固疗效；2.清淡饮食，注意休息、勿劳累；3.不适随诊。 医师：