慢性粒细胞白血病.doc

1、慢性粒细胞白血病病因病理病机慢性粒细胞白血病（CML）是发生于造血干细胞水平上的克隆性疾病。细胞呈恶性增生，以细胞成熟障碍为特征，临床为一慢性过程，大量白血病细胞浸润引起脾脏明显肿大以及新陈代谢增高等表现。临床表现患者发病年龄以 3040 岁居多，儿童少见，其主要表现如下：一、起病缓慢 早期可无任何症状，常因脾大或其他原因检查血象时偶被发现。一般患者很难明确起病时间。二、早期可出现的自觉症状 以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现。三、脾肿大 为慢性粒细胞白血病的显著特征，有时可达脐下，甚至抵达盆腔，质坚实，无压痛，如有脾梗塞或脾周围炎，可发生剧烈疼痛，呼吸时加重，可出现摩擦

2、感、摩擦音。因巨脾存在而引起腹胀、腹部下坠感。肝脏可轻度肿大。四、其他少见之表现 骨质破坏：发生率 29，X 线改变主要为溶骨性损害，也有类似多发性骨髓瘤的穿凿样改变。中枢神经系统受累；尸检脑膜白血病发生率 2050，但在慢性期临床确诊却很少，急变期发生率为 3.5-6.9%。门脉高压症：认为是肝窦浸润后造成的门脉血流阻力增加引起的，可有食道静脉曲张、呕吐、黄疸、腹水等表现。白细胞淤滞：白细胞50109 常常发生血管内淤积，200109/L 者几乎均可出现。可有阴茎持续性勃起、中枢神经系统出血、呼吸窘迫综合征之表现。骨髓纤维化：是 CML 急性变的信号，是预后不良的指征。有广泛骨髓纤维化的 C

3、ML 病人，对化疗药物耐受性差，常可导致严重骨髓抑制。嗜硷粒细胞增多和高组织胺血症；可表现有气喘、荨麻疹、皮肤搔痒、神经性水肿、腹泻、胃酸分泌增高实验室检查一、血象白细胞总数显著增高，常在 50109L 以上。半数患者在100400109L ，少数可达 1000109L, 极少数50109 L。血片中的中性晚幼粒、中性中幼粒及杆状核占大多数。原粒及早幼粒常10。嗜硷粒细胞比例增高，中性粒细胞硷性磷酸常常减低或阴性。血小板常增多，可高达10001012L 。红细胞及血红蛋白正常或增高，也可轻度减低。网织红细胞多有增高。血片中成熟红细胞大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多染及点彩红细胞，但无

4、泪滴状红细胞。二、骨髓象 骨髓细胞增生明显活跃或极度活跃，粒红比例高达 10501，分类计数与血象相近似。晚期作骨髓活检可有纤维组织增多。三、染色体检查 约 90以上 CML 患者有一种异常染色体，即第 22 号染色体的一条长臂缺失，缺失部分易位到 9 号染色体之一长臂末端。即 t(9q+,22q )。缺失长臂的 22号染色体称为费城染色体（Philadelphia Chromosome,ph） 。 Ph染色体还可见于患者的其他系列细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）Ph染色体阴性患者的预后比阳性者差。四、生化检查（一）血清维生素 B12 和 B12 结合力显著增高（可为正常人的 15 倍

5、） ，是由于成熟粒细胞含有 B12 结合蛋白（转钴胺蛋白） ，CML 患者的粒细胞破碎和分解，B12 结合蛋白被释放，故血清 B12 增加。当 CML 缓解时，白细胞数虽然已恢复正常，但血清 B12 值尚 4 倍于正常人，认为存在粒细胞无效生成。（二）高尿酸血症 由于白细胞大量增殖，核酸代谢加快，引起高尿酸血症，尤其在治疗时，白细胞大量的崩解，常导致高尿酸性肾病、肾结石、也可发生痛风。（三）乳酸脱氢酶升高，病情缓解时下降。（四）中性粒细胞硷性磷酸酶活性显著降低，积分常为 O，在发生感染时或CML 急性变时可增高，但其增高之积分不如类白血病反应明显。临床分期CML 的自然病程可分为慢性期和急变期

6、，两期之间可能有一个移行阶段，称为加速期（accelerated phase） 。一、慢性期 此期病情稳定，平均为 3 年，也有个别可长达 1020 年。近几年来由于采取有效的治疗，可使急变期再回到慢性期，获得第二次稳定期。二、加速期 是指患者在慢性期的治疗过程中出现病情进展的各种征象，但尚未达到急性的标准。此期表现有：血及骨髓原始细胞5而20；骨髓胶原纤维增加；无其他原因出现贫血和血小板减少或血小板增高（1000109L）;出现新的核型异常，体外 GMCFU 生长异常以及白细胞摄取胸腺嘧啶脱氧核苷增加等均可作为判断加速期的指标。三、急变期 骨髓或外周血原始细胞20；或原始加早幼粒细胞，外周血

7、达 30，骨髓达50；或出现髓外原始细胞浸润。急变的细胞形态，急粒变占 60；急淋变占 20；未分化占 15；其余可为红系，巨核或混合性变。一旦发生急变，获第 2 次完全缓解30，中数生存期 26 月。慢性白血病【概述】 慢性白血病,分为慢性髓细胞性白血病和慢性淋巴细胞白血病。.慢性髓细胞性白血病，简称慢粒（chronic myelognous leukemia ，CML） ，是临床上一种起病及发展相对缓慢的白血病。他是一种起源于骨髓多能造血干细胞的恶性增殖性疾病，表现为髓系祖细胞池扩展，髓细胞系及其祖细胞过度生长。90%以上的病例均具有 CML 的标记染色体ph1 染色体的分子生物学基础则是

8、ber/abl 基因重排。CML 临床上以乏力、消瘦、发热、脾肿大及白细胞异常增高为主要表现。CML 在世界范围的发病率并不一致。我国的 CML 发病率调查结果为年发病率 036/10 万，在我国CML约占各类白血病的 20%，占慢性白血病的95%。发病年龄分布较广，但发病率随年龄的增长有逐步上升的趋势。男性 发病率高于女性。 慢性淋巴细胞白血病，简称慢淋（chronic lymphocytic leukemia,CLL） ，是机体的淋巴细胞在体内异常增生和积蓄伴有免疫功能低下的疾病。在我国 CLL 发病率低，一般只占白血病发病总数的 10%以下，居白血病类型的第 4 位。由于慢淋患者淋巴细胞

9、寿命极长，并经常伴有免疫反应缺陷，故又称“免疫无能淋巴细胞蓄积病”。临床主要表现是以淋巴结肿大为主，常伴有肝脾肿大，贫血及出血等症状，少数患者还伴有皮肤损害。本病中老年人居多，偶见青年，男性多于女性。根据慢性白血病的临床淋巴结肿大，肝脾肿大及乏力等特征，属中医“癥瘕”、 “积聚”、 “瘰疬”、 “虚劳“等范畴。 【病因】 1、 中医 七情内伤，情志不调，致气机不畅，肝气郁结，气郁日久，则气滞血瘀，脉络壅聚， 瘀血内停，久积成块。 饮食失调，过食肥甘酒食，伤及脾胃，脾虚失运，输布津液无权，湿浊内生，凝聚成积，痰气相搏，血流不畅，瘀块内生。 起成无常，寒温不调，感受外邪。 2、 西医 （一） 慢性

10、粒细胞白血病的发病机理 （1） 细胞遗传学 （2） G-6-PD 同工酶 （3） 细胞动力学 （4） 脾脏因素 脾在 CML 发病机制中所起的作用，许多实验和临床观察表明脾脏有利于白血病细胞移居、增殖和急变。脾内粒细胞增殖状态有所不同，脾脏不仅“捕捉”白血病细胞，而且还是白血病细胞的“仓库”和“隐蔽所”，并为其增殖转移提供了一个有利的环境，且使白血病细胞在骨髓、血液与脾脏间的往返循环增加，使细胞正常的释放调节过程受到破坏。 （二） 慢性淋巴细胞白血病的发病机理 （1） 染色体异常 （2） 白血病的克隆发生 （3） 细胞动力学异常【分型】 慢性白血病,分为慢性髓细胞性白血病和慢性淋巴细胞白血病。

11、 【临床表现】 1、临床表现：病人多系老年人，起病十分缓慢，往往无自觉症状，偶因实验室检查而确诊。（1）症状：早期可有倦怠乏力、逐渐出现头晕，心悸气短，消瘦，低热，盗汗，皮肤紫癜，皮肤瘙痒，骨骼痛，常易感染，约 10病人可并发自身免疫性溶血性贫血。（2）体征：淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大最常见，其次是腋窝、腹股沟和滑车淋巴结肿大，一般呈中等硬度，表面光滑，无压痛，表皮无红肿，无粘连。如纵隔淋巴结肿大，压迫支气管引起咳嗽，声音嘶哑或呼吸因难。CT扫描可发现腹膜后，肠系膜淋巴结肿大。肝脾肿大：肝脏轻度肿大，脾肿大约占 72，一般在肋下 34crn，个别患者可平脐，肿大呈度不及慢性粒细胞白血病明显。

12、皮肤损害：可出现皮肤增厚，结节，以致于全身性红皮病等。2、实验室检查 （1）血象：白细胞总数常1510 9/L，一般在 30109/L20010 9/L，分类中约 8090为成熟小淋巴细胞，有少量异型淋巴细胞和幼淋巴细胞，血片上易见破碎细胞，随着病情发展可出现血红蛋白和血小板计数降低。贫血为正细胞、正色素性贫血，溶血时，网织红细胞升高。 （2）骨髓象：显示增生明显活跃，淋巴系占优势，成熟小淋巴细胞占5090，偶见原始和幼稚淋巴细胞，晚期可见红、粒、巨三系细胞明显减少。有溶血时，红系细胞可见代偿性增生。 （3）免疫学检查：细胞表面标志具有单克隆性，细胞具有慢性淋巴细胞白血病的免疫学特点（Sig

13、、CD5、C3d、CD19、CD20、CD4，鼠红细胞玫瑰花瓣受体为阳性） ，个别病人血中可见单克隆免疫球蛋白。溶血时可见抗人球蛋白试验阳性。 （4）细胞遗传学：约半数的慢性淋巴细胞白血病出现染色体异常，最常见的数目异常为增加一个 12 号染色体（+12） ，其次可见超数的 3 号，16 号，或18 号染色体。常见的结构异常为 12 和 11 号染色体长臂相互易位，6 号染色体短臂或长臂的缺失，11 号染色体长臂的缺失，14 号染色体长臂的增加等染色体的改变。有报道，具有“12”的慢性淋巴细胞白血病患者，从诊断到出现有治疗指征的临床症状的时期明显短于无“12”的对照组，故认为“12”似乎和短促

14、的病程及不良的预后有关。 （5）生化和组化：淋巴细胞 PAS 反应强阳性，约 13 病人 Coombs 试验阳性。部分病人有低丙种球蛋白血症，植物血凝素（PHA）转化率明显降低。3慢性淋巴细胞急变：慢性淋巴细胞急性变极少见，发生急变的时间可120 年不等。可发生急性淋巴细胞白血病，急性粒细胞白血病，急性单核细胞白血病，干细胞白血病，急性浆细胞白血病和红白血病等。一旦发生急变，常迅速死亡。 【诊断标准】 西医诊断与鉴别论断 诊断 1、临床表现：病人多系老年人，起病十分缓慢，往往无自觉症状，偶因实验室检查而确诊。 （1）症状：早期可有倦怠乏力、逐渐出现头晕，心悸气短，消瘦，低热，盗汗，皮肤紫癜，皮

15、肤瘙痒，骨骼痛，常易感染，约 10病人可并发自身免疫性溶血性贫血。 （2）体征：淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大最常见，其次是腋窝、腹股沟和滑车淋巴结肿大，一般呈中等硬度，表面光滑，无压痛，表皮无红肿，无粘连。如纵隔淋巴结肿大，压迫支气管引起咳嗽，声音嘶哑或呼吸因难。CT 扫描可发现腹膜后，肠系膜淋巴结肿大。肝脾肿大：肝脏轻度肿大，脾肿大约占 72，一般在肋下 34crn，个别患者可平脐，肿大呈度不及慢性粒细胞白血病明显。皮肤损害：可出现皮肤增厚，结节，以致于全身性红皮病等。 2、实验室检查 （1）血象：白细胞总数常1510 9/L，一般在 30109/L20010 9/L，分类中约 8090为成

16、熟小淋巴细胞，有少量异型淋巴细胞和幼淋巴细胞，血片上易见破碎细胞，随着病情发展可出现血红蛋白和血小板计数降低。贫血为正细胞、正色素性贫血，溶血时，网织红细胞升高。 （2）骨髓象：显示增生明显活跃，淋巴系占优势，成熟小淋巴细胞占5090，偶见原始和幼稚淋巴细胞，晚期可见红、粒、巨三系细胞明显减少。有溶血时，红系细胞可见代偿性增生。 （3）免疫学检查：细胞表面标志具有单克隆性，细胞具有慢性淋巴细胞白血病的免疫学特点（Sig 、CD5、C3d、CD19、CD20、CD4，鼠红细胞玫瑰花瓣受体为阳性） ，个别病人血中可见单克隆免疫球蛋白。溶血时可见抗人球蛋白试验阳性。 （4）细胞遗传学：约半数的慢性淋

17、巴细胞白血病出现染色体异常，最常见的数目异常为增加一个 12 号染色体（+12） ，其次可见超数的 3 号，16 号，或18 号染色体。常见的结构异常为 12 和 11 号染色体长臂相互易位，6 号染色体短臂或长臂的缺失，11 号染色体长臂的缺失，14 号染色体长臂的增加等染色体的改变。有报道，具有“12”的慢性淋巴细胞白血病患者，从诊断到出现有治疗指征的临床症状的时期明显短于无“12”的对照组，故认为“12”似乎和短促的病程及不良的预后有关。 （5）生化和组化：淋巴细胞 PAS 反应强阳性，约 13 病人 Coombs 试验阳性。部分病人有低丙种球蛋白血症，植物血凝素（PHA）转化率明显降低

18、。 3、慢性淋巴细胞急变：慢性淋巴细胞急性变极少见，发生急变的时间可120 年不等。可发生急性淋巴细胞白血病，急性粒细胞白血病，急性单核细胞白血病，干细胞白血病，急性浆细胞白血病和红白血病等。慢性淋巴细胞急变一旦发生急变，常迅速死亡。 4、诊断标准 （1）临床表现：可有疲乏，体力下降，消瘦、低热，贫血或出血表现。可有淋巴结（包括头颈部，腋窝，腹股沟） 、肝、脾肿大。 （2）实验室检查：外周血 WBC1010 9/L，淋巴细胞比例50，绝对值510 9L，形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞。骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃，淋巴细胞40，以成熟淋巴细胞为主。 （3）免疫分型：

19、B CLL ：小鼠玫瑰花结试验阳性： SIg 弱阳性，呈 K 或 单克隆轻链型；CD5，CD19、CD20 阳性；CD10、CD22 阴性。T CLL：绵羊玫瑰花结试验阳性： CD2、CD3、CD8（或 CD4）阳性，CD5 阴性。 （4）形态学分型：BCLL 分为 3 种亚型：典型 CLL：90以上为类似成熟的小淋巴细胞。CLL 伴有幼淋巴细胞增多（ CLL/PL）：幼稚淋巴细胞10，但50。混合细胞型：有不同比例的不典型淋巴细胞，细胞体积大，核/浆比例减低，胞浆呈不同程度嗜碱性染色，有或无嗜天青颗粒。 T CLL 细胞形态分为以下 4 种：大淋巴细胞型：细胞体积较大，胞浆为淡蓝色，内有细或

20、粗的嗜天青颗粒，胞核圆形或卵圆形，常偏向一侧，染色质聚集成块，核仁罕见。幼稚 T 细胞型：胞核嗜碱性增强，无颗粒，核仁明显。呈脑回样细胞核的小或大淋巴细胞。细胞形态多样，胞核多有分叶。 （5）临床分期标准：I 期：淋巴细胞增多，可伴有淋巴结肿大。期：期加肝或脾大、血小板减少10010 9L。期：期或期加贫血（Hb100gL） 。 除外淋巴瘤合并白血病和幼淋巴细胞白血病，外周血淋巴细胞持续增高3个月，并可排除病毒感染、结核、伤寒、传染性单核细胞增多症等引起淋巴细胞增多的疾病，应高度怀疑本病。在较长期连续观察下，淋巴细胞仍无下降，结合临床、血象、骨髓象和免疫表型，可诊断为本病。 鉴别诊断就淋巴结肿

21、大，白细胞增多和肝脾肿大的特征，临床上需要与下列疾病相鉴别。 （1）慢性粒细胞白血病：白细胞升高明显（10010 950010 9L） ，骨髓中以中晚幼粒细胞增生为主，中性粒细胞碱性磷酸酶减少或消失，有 Ph染色体阳性，脾肿大显著。 （2）慢性单核细胞白血病：白细胞计数轻、中度增高，肝、脾、淋巴结肿大不显著，血象和骨髓象以成熟单核细胞为主，偶见幼单核细胞。 （3）淋巴瘤：淋巴结呈进行性的无痛性肿大，深部淋巴结肿大可压迫邻近器官，血象无特殊变化，骨髓涂片和活检找到 Reedsternbery 细胞或淋巴瘤细胞。淋巴结活检可见：正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏；被膜周围组织同样有异

22、常淋巴细胞或组织细胞浸润；被膜及被膜下窦也被破坏。 （4）淋巴结结核：常为颈部局限性淋巴结肿大，淋巴结质地较软，有压痛及粘连，甚至坏死或破溃。淋巴结活检：有结核杆菌或干酪样坏死。抗结核治疗有效。 （5） 病毒感染：淋巴细胞增多为多克隆性的，增多是暂时性的，随着感染的控制，淋巴细胞数量恢复正常。 【常规治疗】 慢粒临床可分慢性期、加速期、急变期三个阶段，各阶段临床表现各有不同，慢性期治疗可以中药为主，配合化疗药治疗，加速期和急变期应以化疗为主，配合中药治疗。西医治疗 （一） 慢性粒细胞白血病 1、 疗效标准：对 CML 治疗效果的判定可分为在血液形态学、细胞遗传学及分子生物学等不同水同上的评价。

23、CML 血液学缓解的标准为：临床无贫血、出血、感染及白细胞浸润表现；血象：血红细胞高于 100g/L,白细胞数低于10109/L，分类无不成熟细胞，血小板在（100400）10 9/L；骨髓象正常。CML 细胞遗传学缓解的标准是标志 CML 克隆的 ph1 染色体的消失。2、 单一化疗药物治疗 单一药物治疗 CML 可应用的药物包括烷化剂如：马利兰、马法兰、苯丁酸氮芥、二溴甘露醇等、抗代谢药如羟基脲、6-巯基嘌呤（6-MP） 、6-硫鸟漂呤（ 6-TG）等，高三尖杉酯碱以及中国医学科学院血液学研究和应用的中药靛玉红和异靛甲等。3、 联合化疗 受急性白血病治疗中联合化疗于单药治疗的启示，对于CM

24、L 人们近年来也尝试了采用联合化疗的治疗方法。 4、 干扰素 干扰素（IFN）具有抗病毒、抑制细胞增殖、诱导分化、免疫调节等 IFN 可分为 、 、 三大类，IFN- 和 IFN- 对酸稳定，具有相同的受体，均由白细胞和成纤维细胞产生。 5、 骨髓移植及外周血造血干细胞移植 （1） 自体骨髓移植（ABMT）或自体外周血造血干细胞移植（APBCT ）：ABMT 和 APBSCT 治疗 CML 的目的主要是延长慢性期或使晚期病人重新回到慢性期，从而延长病人的生存期。 （2） 同基因骨髓移植：此种 BMT 是对 CML 病进行 BMT 治疗和最早尝试。 （3） 同种异基因骨髓移植：同种异基因骨髓移植

25、（ALLo-BMT）几乎是目前能够彻底治愈 CML 的惟一手段，也是 CML 治疗的最佳方法。 （4）加速期和急变期的治疗 CML 一旦进入加速期病期病情多不稳定，约有 2/3 的病人会继而发生急变。此阶段已为 CML 的晚期，治疗比较困难。【预后与转归】 目前认为年龄小于 40 岁，脾肿大不明显，外周血中血小板较低，原始细胞百分比不高，CR 小于 1 年以及 BMT 前时间短均为 CML 的有利因素。 CML最终可合并骨髓纤维化、急性白血病及多脏器衰竭，并发感染，出血等严重并发症而死亡。 慢淋病程悬殊不一，短至 12 年，长至 510 年，甚至 20 年。病程长短与病情缓急、全身病状、肝脾肿

26、大、血象和骨髓象变化等有关。一般年龄偏大，预后为好，就诊前无症状期，生存期长，反之预后较差,常见死亡原因为感染 ，尤以肺部感染多见。慢性急变而死亡较罕见。 【难点与对策】 慢粒白血病是恶性血液病之一，国内采取中西医结合治疗，的确取得了一定的成果，但部分病人难以避免复发、急变而造成多脏器衰竭、感染、出血死亡。然而在如何延长慢性白血病患者的生存期，及预防慢性白血病的急变是摆在我们面前的难点。 1、强调早期发现、及时确诊，尽快得到治疗是 CML 病人获得长期生存的基础。通过提高对本病的认识，凡疑有 CML 迹象者要及时到医院就诊，周围血象检查作为一般常规检查应广泛开展，使血常规检查成为 CML 早期

27、发现的基本手段。 2、在慢性期阶段，不宜采取过于激进的治疗方法，如联合化疗等，易促使发生急性变，应引起临床医师的重视而加以避免；在慢性期要随时注意病情之变化，及时发理，及时采取措施加以防治；西医予以诱导分化的维甲酸等药物治疗有可能延缓急变的发生。在慢性期以中医扶正祛邪兼施之法为主治疗，解毒活血以祛邪，益气养阴以扶正，在疾病缓解后变应维持治疗，进一步扶正以清其余毒，防止反复，有利于稳定病情；必要时结合干扰素的治疗，可从遗传学角度获得缓解，对延长生存期的确有益；有条件者在慢性期行骨髓移植，有希望得以长期无病生存乃至有治愈可能，但毒副作用及骨髓来源的困难、昂贵的经济负担等方面因素限制了其广泛的应用，

28、有其局限性。 3、发生急变后，宜采取中西医结合的方法施治，中医从毒蕴血瘀角度辨治，因毒蕴日久，血瘀不化，郁而炽盛，泛发而致，宜解其毒、化其瘀，可祛邪治疗之效，西医学宜重病轻取，予以适量的化疗，积极配合支持疗法治疗，以期带病生存为宜。 【康复指导】 1、生活调理对接触放射物质及苯等化学品者，应加强劳动保护，定期检查血象。应用可能导致白血病的药物如细胞毒药物，氯霉素等时宜慎重。CML、 CLL 多发生于中老年人，起病缓慢。病程较长，预后较差，因此要做到早发现、早诊断、早治疗。一旦发病，要保持口腔卫生，预防感染。要做到调情志，慎起居，避风寒。积极参加锻炼。 2、 饮食调理 （1） 红枣羊骨汤 用羊胫

29、骨两根敲碎，红枣 30 个，加清水煮，调味服之。本方有补脾益气、补肾养血之攻效。 （2） 山药芡实粥 化疗纳呆时，需选用山药芡实粥服之，以健脾和胃，促进食物吸收。 （3） 发热出血时，用鲜藕 30g，鲜白茅根 30g，煎汤服用，可使症状减轻。3、 精神调理患了白血病，要有正确的认识，树立战胜疾病的思想观念，心情愉快，减少不良刺激和过度劳累，加强体育锻炼，增加抗病能力。【研究进展】 1、 从邪毒论慢性白血病之发生 慢性白血病以症瘕痞块，痰核瘰疬为其特征性表现，乃邪毒侵及机体，潜伏经络，阻滞气机运行，日久出现气滞，血随气行，气行则血行，气滞则血瘀，随着气滞的发生而出现血瘀，淤滞日久则成痞块积聚；气

30、滞则津液运化不利，则凝集成痰，发为痰核瘰疬。正气亏虚则是邪毒感受的内因。2、 以相火妄动为慢粒的原因慢粒的病态增生亢奋当属阳盛阴衰之象。肾主骨生髓，故其病位在肾，是肾之阳气亢奋相火妄动，此乃慢粒的主要发病机理。由于妄动相火暴悍酷烈，能大伤元气，煎熬真阴，而令气阴两伤，精血匮乏，是谓“元气之贼”，与慢粒的白血病细胞非自限的恶性增殖，破坏正常的造血功能情况是相对一致的。由于相火动而无静，并致愈演愈烈，蕴热成毒，加害元气的结果是慢粒有相对稳定的慢性期减至加速期、难以避免的恶化至急变期而终。故慢粒之发生、发展的关键是人体内在的阴阳失调。【名医论坛】 马明宗相火论病审因、从邪正辨证识候、依分期遣药施治慢

31、粒是我国慢性白血病的主要类型，其发病率占白血病第三位。中医学中虽无此病名，但某些病证如“虚劳”、 “口积”、 “血证”、 “发热”等与慢粒的某个阶段的临床表现相似，但确难以概括慢粒的全过程，更不能反映疾病实质及发展演变规律。慢粒是恶性细胞克隆在骨髓等造血组织中异常增殖、浸润和破坏，是人体造血组织功能失常所致的疾病。慢粒的治疗宜采用辨症与辨病相结合，在辨证时要把握本病的实质和演变规律，使治疗准确而具系统性，要处理好治标与治本的关系，必要时需兼治标象以缓解症状，稳定病势。其施治之遗方用药重在如下几方面：本病之初始甚或亚临床阶段，针对发病机理而予泻相火、调阴阳，用苦寒泻火而又入肝经之品为主治疗。慢性

32、期主要表现为气阴两虚者，治当益气养阴扶正、泻火解毒祛邪，用青黛、蟾蜍等；慢粒进入加速期有急变倾向时，治以益气养血、祛邪抑癌，以图逆转病势，药用苦参、当归、生地黄等；病至晚期，发生急变或转化为骨髓纤维化，易继发感染、出血等致命并发症，表现为元气大衰而邪热亢盛或熟热洒脱或动血者，治当固护元气、清热解毒、凉血止血，药用水牛角、生石膏等。 【成功案例】 卢士腾医案气阴两虚，热毒炽盛型慢粒 国医病案号：970816 女，50 负，农民，已婚。于 1997 年 4 月 2 日门诊就诊。 主诉：疲劳、消瘦 2 年，左上腹部发现一硬块约 5 个月。 现病史：近 2 年来感到体弱疲乏，食纳减少，逐渐消瘦。在近

33、5 个月以来，进食后饱胀，并在左上腹部发现硬块，似拳头大小，逐渐长大，不痛。时有午后轻度发冷发热。夜间盗汗。大便秘结。小便无改变。近 10 天来有轻度咳嗽，咳少量粘液白痰。在一年前曾发生过 2 次鼻衄，无其他出血史。既往史：既往健康，无特殊病史。 体检：体温 38.5，呼吸 24 次/分，脉搏 100 次/ 分，血压120/80mmHg。 血常规检查：血红蛋白 54g/L，红细胞 21012/L，白血胞 436109/L，血小板 530109/L。分类 ：原始粒 3%，早幼粒 7%，中幼粒 30%，晚幼粒 21%。尿常规检查 阴性。胸透两肺纹理增粗，右下肺有小片阴影。湖南某医院检验号“5177

34、”报告：骨髓涂片示增生极度活跃，粒系统增生极度活跃，各阶段明显增加，以中晚幼粒为主，嗜碱性粒细胞明显增加，红系统明显受抑，巨核细胞减少，血小板分布不减少。血片白细胞分布极度增多，主要为粒系统，各阶段均有，以中晚幼粒细胞为主，血小板成堆。诊断 慢性粒细胞白血病。 辨证 气阴两虚，热毒炽盛 治法 补气养阴，清热解毒 方药 康血宁 V +康血宁辅药 III （加减扫帚七、卷柏、红石耳、黄芪、蒲公英等） 4 月 20 日，便秘消失，舌薄白苔。5 月 30 日，服上方 28 剂后，原在症状缓解，脾左肋下 5cm。外周血白细胞 201012/L，晚幼粒 6%。在治疗过程中，未出现任何毒副反应。 点评：根据

35、临床症状，血片及骨髓片检验，虽然当时缺乏 ph 等的检查，但此病例慢性粒细胞白血病的诊断可以成立。右下肺的罗音可能由感染引起，也可能是由于白血病细胞对肺组织的浸润所致，一般白血病幼稚细胞在1001012/L 以上 ,则有产生肺组织等浸润的可能。 【经验与体会】 慢性白血病的中医治疗仍以辨证与辨病相结合为基本原则，中西医结合治疗慢性白血病确能提高疗效，延长生存期。走中西医结合道路是以中医学基本理论为基础，充分发挥辨证论治的特长，立足于整体，重视局部，局部与整体相结合，既注意到标本缓急，又要密切注意病情变化，根据白血病不同阶段，不同证候，不同表现进行灵活的辨证论治。疾病早期缓解期，急变期，邪实而正

36、气未虚时，以攻邪为主，可以辨证论治的方药中，选天莲草、黄药子、头发七、白花蛇舌草、山豆根、等以解毒祛邪；在疾病中期处于邪正相争，正气渐虚而邪气尚实，治以攻补兼施，施以益气养阴、清热解毒治法，可选用康血宁等加减施治，加入太白花、红毛七、板蓝根、金银花、连翘、白花蛇舌草等清热解毒，加入太白洋参、太白米、黄芪、天六冬、枸杞子、等益气养阴；疾病晚期、化疗后期气阴两虚而邪气盛或全身衰竭期，以补虚为主，兼清热解毒，予以参芪杀白汤加减施治（太白洋参、黄芪、麦门冬、黄精、当归、葛根等药味组成） 。在化疗期间，病人常伴发恶心、呕吐、食少、纳呆、体倦乏力等表现，及时给予生脉散合二陈汤加味施治，以益气养阴、健脾和胃、降逆止呕，减轻化疗带来的胃肠道反应，使化疗顺利进行。