妊娠高血压综合征(讲义).doc

1、 1 妊 娠 高 血 压 综 合 征 Pregnancy-Induced Hypertension Syndrome 1、 什么是妊高征？ 高血压 (hypertension)、蛋白尿 (proteinuria) 水肿 (edema) 2、 什么原因？ 全身细小动脉痉挛 3、 如何治疗？ 解痉 【定义】 (Definition) 是妊娠期特有的症候群，多发生在妊娠 20 周后至产后 48 小时内，以 高血压、蛋白尿、水肿 为主要表现，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，是孕产妇和胎儿死亡的主要原因。 【发生率】 (Incidence) 总发生率 ： 9.4% 轻度： 4.7% 先兆子痫： 1.

2、7% 中度： 2.6% 子痫： 0.2% 不同时间子痫的发生频度：产前 :产时 :产后 =49:31:20 【发病的有关因素】 (Relative factor) 1、 精神过度紧张 2、 寒冷季节或气温变化过快、高气压 2 3、 年轻或高龄初产妇 4、 有慢性高血压、肾炎、糖尿病史 5、 营养不良 6、 体形矮胖 7、 子宫张力过高 8、 家族中有高血压史 【病因】 (Etiologic factor) 1、 子宫 -胎盘缺血学说 2、 神经内分泌学说 3、 免疫学说 4、 DIC 学说 5、 其他 【病理变 化】 (Pathologic changes) 小动脉痉挛 周围阻力增大 血管内皮

3、细胞损伤 IUGR 胎盘小 A 硬化 高血压 通透性 (肝 ) (心脏 ) (肾 ) 胎盘早剥 心肌缺血 蛋白尿、水肿 小 A 痉挛后松弛 间质水肿 静脉窦内压力 门静脉周围组织出血 3 【分类】 (Classification) 分 类 临 床 症 状 轻度妊高征 血压 18.7/12kPa(140/90mmHg)，或较基础血压升高 4/2kPa(30/15mmHg)，可伴轻度蛋白尿和 /或水肿 中度妊高征 血 压 超 出 轻 度 范 围 ， 21.3/14.6kPa (160/110mmHg)，尿蛋白 +，或伴水肿，无自觉症状 重度妊高征 (先兆子痫及子痫 ) 先兆子痫：血压 21.3/1

4、4.6kPa(160/110mmHg) 尿蛋白 + +，和 /或伴水肿， 有头痛、视物模糊等自觉症状 子 痫：在先兆子痫基础有抽搐或昏迷 未分类： 1、妊娠水肿：水肿延及大腿部及以上，无高血压及蛋白尿 2、妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿 (+)及以上， 无高血压及水肿 3、慢性高血压合并妊娠：血压 21.3/14.6kPa，无蛋白尿及 水肿，妊娠前即有 高血压史 【临床表现】 (Clinical presentation) 一、 轻度妊高征 1、 高血压： 1)未孕前或妊娠 20 周前血压正常 2)妊娠 20 周后 BP 18.7/12kPa 或较基础 BP 升高 4/2kPa 2、

5、蛋白尿： 1)迟于血压升高 2)尿蛋白 定量在 300500mg/24h 定性在 ( ) 3、 水肿：最初为隐性水肿 (0.5kg/w)；若体内蓄 积过多，则导致临床可见的凹陷性水肿 4 “+”: 踝部及小腿，经休息不消退 “+”: 大腿 “+”: 外阴及腹部 “+”: 全身或伴腹水 二、 中度妊高征 1、 BP在原有基础上继续发展，但 50% 早期子痫： 28 周，预后最差 晚期子痫： 28 周和临产前 2) 产时子痫：临产后或分娩过程中 3) 产后子痫：胎儿胎盘娩出后至产后 7 天内，常 发生于产后 24 小时内 重度妊高征往往并发肾衰、 DIC、胎盘早剥、 IUGR 【诊断】 (Diag

6、nosis) 一、 病史 1、 妊娠 20 周前有无高血压、蛋白尿及水肿 2、 既往有无慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病 3、 有无家族史 二、 查体 1、 高血压 ： BP 18.7/12kPa 或较基础血压 4/2kPa(30/15mmHg) 2、 蛋白尿： 0.5g/24h，反映肾小动脉痉挛造成 肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度 3、 水肿：由于多种因素均可造成水肿，因此水肿 6 的程度不一定反映病情的严重程度。但 体重 500g/w，应予以重视 4、 自觉症状：一经诊断妊高征，应随时注意自觉 症状，严防子痫 5、 子痫：是本病发展到严重阶段的表现 三、 辅助检查 1、 血液 1) 贫血易发

7、生妊高征 真性贫血： Hgb150g/L, RBC5.0 1012/L 2)RBC 压积 35%，血浆粘度 1.6，全血粘度 3.6 在极重度妊高征因纤维蛋白原减少，血浆粘度 可不升高。 3)凝血功能 高凝阶段（消耗大量凝血因子） i. PLT10mg/L ii. 3P 试验（ +） 2、 尿 7 1) 尿蛋白 500mg/24h 2) 尿比重 1.020（正常 1.0031.024），或持续在1.010 0.003（比重固定，肾功能异常） 3、 肝肾功能： GPT， BUN，电解质及 CO2CP 等 4、 眼底：视网膜小动脉可反映体内主要器官小动脉情况，妊高征时 1) A:V=1:21:4（

8、正常 2:3） 2) 视网膜水肿、剥离、絮状渗出及火焰状出血 5、 胎盘功能：尿 E350%，提示胎盘功能障碍 【鉴别诊断】 (Differential diagnosis) 项目 妊高征 妊娠合并高血压 妊娠合并慢性肾炎 既往史 以往无高血压史 非孕时有高血压史 非孕时有急性肾炎史 现病史 一般在妊娠 20 周后发病，多为年龄较轻的第一胎 孕前或孕早期发病，多为年龄较大的初产妇 孕前或孕早期发病 辅助检查 高血压 一般 26.6/16kPa (200/120mmHg)而无自觉症状 疾病早期可有或无高血压，晚期多有高血压 水肿 常有不同程度水肿 常无水肿 水肿明显 眼底 小动脉痉挛，视网膜水肿

9、 动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有动静脉渗出物或出血 动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血 蛋白尿 量不定，一般无管型 一般无蛋白或管型 尿中蛋白量多，持续，红白细胞可有可无，常有各种管型 血 尿酸增高 无改变 血浆蛋白低， BUN 增高，胆固醇增高 8 产后随访 逐渐恢复正常 减轻至孕前情况 减轻至孕前情况 【对母儿的影响】 一、 孕产妇：胎盘早剥、肺水肿、脑溢血、急性肾衰、产后出血、产后循环衰竭以及 HELLP 综合征(Haemolysis, H; Elevated Liver enzymes, EL; Low Platelet count, LP)。 二、 胎儿：胎儿宫

10、内窘迫、 IUGR、死胎、死产以及新生儿死亡。 【处理】 (Treatment) 一、 轻度妊高征 1、 休息，左侧卧位 2、 高蛋白、高维生素、铁及钙剂、适量食盐 3、 安定 2.5mg, Tid 二、 中重度妊高征： * 解痉基础上扩容 * 扩容基础上利尿 * 酌情降压 * 适时终止妊娠 （一 ）解除痉挛 1、 解痉药物： 硫酸镁 (Magnesium sulfate)作用机理 1) 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，使骨骼肌松弛，预防和控9 制子痫的发生；同时使血管扩张 2) 促进 PGI2（前列环素）的释放及增强其活性，抑制 TXA2 (血栓素 A2) 的作用，

11、使小动脉扩张 3) 阻止 Ca+向细胞内流动，降低中枢神经细胞兴奋性，防止抽搐 4) 镁依赖的 ATP 酶功能恢复，有利于钠泵的运转，消除脑水肿 5) Mg+可提高 Hgb 对氧的亲和力，改善代谢 6) 对子宫内血管平滑肌的直接解痉作用，使胎盘血流量增加 2、 给药方法 首剂 10%G.S200ml 25%硫酸镁 20ml iv drip（全速） 而后 50%G.S1000ml 25%硫酸镁 40ml iv drip（ 68h） 最后 25%硫酸镁 20ml 2%普鲁卡因 2ml im（深部） 滴注速度 1g/h， 7.5mmol/L 中毒表现为：膝腱反射消失 全身肌张力降低 呼吸抑制 心跳停止 4、 注意事项：定时检查以下内容 1) 膝腱反射必须存在 2) 呼吸 16 次 /分 3) 尿 600ml/24h，或 25ml/h 对于镁中毒应立即静推 10%葡萄糖酸钙 10ml （二）合理扩容 、 为什么要扩容？ ） 低血容量是 PIH 的主要病生理变化 ） 妊娠后期子宫动脉直径增加了倍 ） 子宫胎盘循环阻力降低了 10 倍 ） 血液浓缩及血液粘稠度增加 、 扩容指征 ） RBC 压积 0.35 ） 全血粘度比值 3.6 ） 血浆粘度比值 1.6 ） 尿比重 1.020 ） 中心静脉压低于正常 、 禁忌症