完整大病历.doc

1、大 病 历 模 板 姓名： 韩振炬 住址： 江西省上饶市德兴市 性别： 男 原籍： 江西省上饶市德兴市 年龄： 43 岁 工作单位： 无 婚姻：已婚 入院时间： 2015-06-03 职业：农民 病史采集时间 ： 2015-06-03 15:30 民族 ：汉族 记录时间 ： 2015-06-03 16:00 过敏史：未发现 病史陈述者：患者本人 主诉： 左侧腰腹疼痛 5 小时。 现病史： 缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射 ； 伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血， 呈淡褐色， 量较少。无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛， 无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无

2、胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。今为进一步治疗就诊我院，门诊 检查提示左侧 输尿管结石伴左肾轻度积水。 拟“ 左侧输尿管结石伴左肾轻度积水 ”收住入院。自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。 既往史： 既往体键。否认高血压、糖尿病史、冠心病史。否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。 循环系统： 无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、

3、头痛、晕厥，无 少尿、下肢浮肿，无高血压病史。 消化系统： 无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统： 无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌与代谢系统： 无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统： 无瘫 痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏

4、厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。 肌肉骨骼系统： 无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩 擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。 个人史： 出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区域，否认烟、酒、药品及毒品等特殊嗜好。否认放射性物质、化学毒物长期接触史，否认有性病和冶游史。 婚育史 ：适龄结婚，非近亲结婚，育有一子一女，家庭和睦，配偶及子女均体健。 家族史： 父 母健在， 否认家族中遗传病、传染病及类似病史，否认有精神病、恶性肿瘤家族病史。 体 格 检 查 生 命 征： T： 36.4 P： 69 次 /分

5、 R： 20 次 /分 Wt: 60Kg Bp： 100/70mmHg 一般情况： 发育正常，体型匀称，营养中等，正常面容，自动体位，神志清楚，正常步态。言语清晰，精神状态安静，查体合作。对答切题。步行入院。 皮肤黏膜： 全身无水肿。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。颜面、胸廓及上肢皮肤无蜘蛛痣、肝掌。 淋 巴 结： 耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未及肿大。 头 颅： 头颅大小正常，无畸形，头发色质黑，分布均匀。头皮无触及血肿或肿块，无压痛，无颅骨凹陷征

6、。 眼： 双眼裂无增宽。双眼睑无浮肿、无下垂，结膜无充血。巩膜无黄染。角膜透明。双眼球无突出，无震颤，双眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均约 0.3 厘米，对光反射灵敏，调节及辐轴反射存在。 耳： 双耳廓无畸形，无耳前瘘管。外耳道通畅，无脓性分泌物及耵聍。乳突区无压痛。听力粗测试正常 。 鼻： 鼻外观无畸形，双鼻唇沟对称，无变浅，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无血性、脓性分泌物。鼻粘膜无充血。各鼻旁窦区无压痛。 口腔： 口唇无苍白，口腔颊粘膜无糜烂，无出血点，无麻疹粘膜斑。舌质正常，舌苔正常，伸舌居中。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓苔附着。喉发音正常，无口臭。腮腺无肿大，腮腺导管开口无红肿、溢

7、脓。 颈 部： 颈软无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异常。肝颈静脉回流征阴性。双侧甲状腺正常，无结节，无压痛，无震颤，未闻及血管杂音。双手无细颤抖。 胸 部： 胸壁无静脉曲张，无皮下气肿及或捻发感。胸壁无压痛，剑突下见心脏搏动，无三凹征。胸廓正常无畸形。双乳房放平坦，皮肤无色素沉着，无橘皮样变，无触及肿块，双乳头无回缩，无溢液、溢血。 肺： 视 ： 双侧呼吸运动匀称，无吸气性呼吸困难。胸式呼吸存在。 触： 触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。 叩： 双肺叩诊呈清音，肺下界锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为 7、 9、11 肋间隙水平。 听： 双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音

8、。 心：视： 心前区无病理性隆起。心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内侧 0.5cm处， 触： 未触及震颤及抬举感 。 叩： 心脏叩诊相对浊音界正常。 左侧（ cm） 肋间 右侧（ cm） 2.5 2.5 2.5 4 3 7 8.5 左锁骨中线据前正中线 9cm。 听： 心率 69 次 /分，心率节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管： 脉率 69 次 /分，双侧桡动脉触及、对称且节律规则。无奇脉、水冲脉、交替脉及射枪音。无毛细血管搏动征。 腹 部： 视： 腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。 触： 全腹触诊，

9、腹肌软，无压痛及反跳痛 ，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点（ -），肋腰点（ -），各输尿管点无压痛。 叩： 腹部叩诊肝浊音界存在。肝上界位于右锁骨中线 5 肋间。移动性浊音阴性。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛， 听： 肠鸣音 4 次 /分。未闻及气过水音、金属杂音。 外生殖器： 女性（男性）外生殖器未见异常。 肛门直肠： 肛门无畸形、湿疹、肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘。肛门指检括约肌无挛缩或弛缓，肛门环无异常，直肠壁光滑无狭窄、息肉，膀胱直肠陷凹未触及肿块。前列腺无异常。退出指套无血迹。 脊柱四肢： 脊柱正常的生理弯曲存在，活动自

10、如。棘突无压痛、叩击痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），无匙状指。双下肢静脉无曲张，无色素沉着和溃疡。双下肢胫前、踝部无水肿。肢端温暖。双足背动脉搏动触及、对称且节律规则。髋、膝、踝关节无红肿、触痛，四肢无关节活动障碍，无强直。四肢肌肉无压痛、萎缩。四肢肌力、肌张力正常。 神经系统： 浅深生理反射如：腹壁反射、双肱二、三头肌反射及膝、腱反射等均存在。坐骨神经直腿抬高试验 -拉塞格氏征阴性。病理反射：霍夫曼征、巴彬斯基氏征、欧本海姆氏征、戈登氏征、夏达克氏征、膝阵挛、踝阵挛等未 引出。脑膜刺激征：克匿格氏征、布鲁津斯基氏征均阴性。 专 科 查 体 腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹

11、壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点（ -），肋腰点（ -），各输尿管点无压痛。腹部叩诊肝浊音界存在。肝上界位于右锁骨中线 5 肋间。移动性浊音阴性。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音 4 次 /分。未闻及气过水音、金属杂音。 辅 助 检 查 2015-06-06CT 检查： 1.左输尿管末端结石可能，建议进一步检查。 2.左肾轻度积水，请随访。 病 历 摘 要 患者中年男性，以 左侧腰腹疼痛 5 小时 为主诉入院 。 缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰

12、腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。 查体： 腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触 及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点（ -），肋腰点（ -），各输尿管点无压痛。腹部叩诊肝浊音界存在。肝上界位于右锁骨中线 5 肋间。移动性浊音阴性。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音 4 次

13、/分。未闻及气过水音、金属杂音。 既往体键。 2015-06-06CT 检查： 1.左输尿管末端结石可能，建议进一步检查。 2.左肾轻度积水，请随访。 初步诊断： 左侧输尿管结石伴左肾轻度积水 鉴别诊断： 1. 泌尿系结石 ：临床变现可有腰疼、血尿 、膀胱刺激征 等变现， B 超CT 检查可协助排外； 2.肾结核及肾肿瘤：可有肾区疼痛及压痛，镜下血尿等临床变现， B 超及 X 线检查可协助鉴别。 3.急性阑尾炎：临床变现偶有严重且呈持续性腹痛，局部有压痛、反跳痛及肌紧张， B 超或 X 线检查可鉴别。 诊疗计划： 1.入院后完善三大常规、 血型、 血凝、生化、 胸片、心电图、 泌尿系 B超等 相关检查。 2.予以 体外震波碎石、 拉氧头孢抗感染、酚磺乙胺止血、 山莨菪碱 解痉止痛、 补液等对症支持处理； 3.将患者病情告知家属，病情续观。