医院体格检查、一般检查操作规程.doc

1、 1 医院 体格检查、一般检查操作规程 一般检查包括全身发育状态、表情、体位、姿势意识、体温、呼吸、脉搏等检查。 【全身状态检查】 年龄推断：以皮肤弹性、肌肉发达 错误！未找到目录项。 程度、毛发色泽、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。 1 性别及性征： 2 男女性征比较表 分类 男性 女性 生殖器 阴茎及睾丸发育 外阴发育 阴毛分布 呈菱形 呈倒三角形 体毛 较多 较少 声音 调低音宏 调高音细 肌肉脂肪 肌肉发达 皮下脂肪丰满 乳房 平 坦 发育 3 发育及体型：以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育情况。 判断成年人发育的正常指标。 胸围约等于 1/

2、2 身高。 身高约等于两手平展之间的距离。坐高约等于下肢长度。 成人体型：分为无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）、正力型（匀称型）。 4 营养：按皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发达情况综合判断，分良好、中等及不良。 5 面容表情：面容表情与疼痛和疾病有关。如二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容等。 6 体位：指病人在休息状态所采取的体位。常见体位有自动体位：活动自如被动体位：患者不能调 整或变换体位。强迫体位：为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位。如强迫坐位、强迫蹲位等。 7 姿势：病人因疾病痛苦，在活动过程中出现的特殊姿势。 2 8 意识状态：意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷及

3、深昏迷。 9 步态：如蹒跚步态、共济失调步态等。 10.生命征：体温、脉搏、呼吸、血压。 体温：体温测量方法：目侧法：正常值 36.3 -37.2，小儿及昏迷病人不能采用；肛侧法：正常值比口侧法高 0.3 -0.5，肛门病患者不能采用；腋侧法：正常值为 36-37，多为门诊病人采用，幼儿及神志不清病人 不能用。 呼吸：视察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。 脉搏：检查脉率、节律、强弱。 血压：依血压计不同而正确测量。 11.外阴检查：发育情况，白斑病变观察。 12阴道检查：妇科常规化验。 3 阴道分泌物检查 操作规程 【适应证】 1、阴道分泌物检查 主要用于常见阴道炎的鉴别诊断

4、，常见的阴道炎有滴虫阴道炎、外阴阴道念珠菌病及细菌性阴道病。主要有悬滴法、 PH 测定和培养法。悬滴法及培养法用于检测三种常见阴道炎的病原体； PH 测定是根据三者的病原体不 同、阴道分泌物的 PH 不同，来检测阴道分泌物的 PH 值。 2、培养法 主要用于：临床高度怀疑滴虫阴道炎或外阴阴道念珠菌病，但悬滴法检测滴虫或念珠菌阴性；临床已诊断滴虫阴道炎或外阴阴道念珠菌病，但经过抗滴虫治疗或抗真菌治疗，疗效不佳，考虑有耐药发生。此外，复发性外阴阴道念珠菌病考虑有非白念珠菌感染的可能时，均应做分泌物培养，确定病原体。 【操作方法及程序】 1、悬滴法 （ 1）方法：悬滴法也称湿片法，有生理盐水悬滴法及

5、 10氢氧化钾悬滴法。前者用于检测滴虫及线索细胞，后者用于检测念珠菌的芽胞及假菌丝。将 1 2 滴生理盐水及 10氢氧化钾混合，然后在显微镜下进行检查。 （ 2）诊断标准：在生理盐水的湿片上见到呈波浪状运动的滴虫及增多的白细胞，即可诊断滴虫性阴道炎。在 10氢氧化钾的湿片上见到芽胞及假菌丝可诊断为外阴阴道念珠菌病。在生理盐水的湿片上见到线索细胞，结合分泌物的其他特点，如白色，均质的分泌物，胺试验阳性，PH 4.5，则可诊断细菌性阴道病。 2、 PH 测定 （ 1）方法： PH 测定主要采用精密 PH 试纸（ 4 7）测定阴道分泌物的 PH 值。 （ 2）诊断标准：滴虫阴道炎的阴道分泌物 4.5

6、。外阴阴道念珠菌病的 PH 4.5，若 PH 4.5，提示有混合感染，如同时有滴虫感染等。细菌性阴道病应 PH 4.5。 3、培养法 4 （ 1）滴虫培养：取阴道分泌物放在肝浸汤培养基或大豆蛋白胨培养基中， 37孵育 48h 后镜检有无滴虫生长。 （ 2）念珠菌培养：取阴道分泌物放在 TTC 沙保罗 (Sabouraud)培养基上，置湿温或 37温箱，3 4d 后出现菌落。若菌落为白色，有可能为百念珠菌，若为红色、紫红色等其他颜色可能为非白念珠菌。若进一步对白念珠菌及非白念珠菌进行菌种鉴定，需在玉米吐温培养基上进一步培养， 25培养 72h，显微镜下有假菌丝，中隔 部伴有成簇的圆形分生孢子，顶

7、端有厚壁的后膜孢子，芽管试验阳性，即为百念珠菌。不符合以上特征的即为非白念珠菌。其他非白念珠菌的菌株鉴定，须通过糖发酵及糖同化试验进一步鉴定。 无症状时不应做培养。 【注意事项】 做悬滴法检查时，注意取分泌物前 24 48h 避免性交、阴道灌洗或局部用药，取分泌物时窥器不涂润滑剂，分泌物取出后应及时送检，若怀疑滴虫，应注意保暖，尤其冬日，否则滴虫活动力减弱，造成辨认困难。 5 宫颈 粘液 检查 操作规程 暴露宫颈，钳取黏液，观察黏液的量、性状、拉丝度，将黏液置于 玻片上干燥后在低倍镜下观察结晶形态。体内雌激素水平低时，宫颈黏液量少、黏稠、拉丝度差，结晶细小，分支少、短、纤细、可呈金鱼草状。随着

8、雌激素水平升高，宫颈黏液量逐渐增加、稀薄、拉丝度好，结晶变为直而长、多级分支的典型羊齿状。排卵后孕酮水平升高，羊齿结晶消失，变为椭圆体，即窄长型，较白细胞长 2 3 倍，顺长轴排列成行，透光度大。本法优点为无创、价廉、由医师直接观察。缺点为宫颈黏液腺对雌激素的敏感性存在个体差异， E2水平高于 100pg/ml 后宫颈黏液的变化不显著。 6 妇科超声检查 操作规 程 利用超声特性诊断妇科疾病， B 超显像法和多普勒法最常用。前者经腹探测盆腔情况视野广，声像清晰；经阴道探测时盆腔后部的显像清晰，适用于腹壁肥厚、盆腔粘连和监测卵泡。多普勒法多用于探测血液动力学的改变。 【适应证】 1了解正常子宫大

9、小、子宫内膜的周期性变化。 2. 子宫占位性疾病（子宫肌瘤，子宫腺肌瘤，中、晚期子宫内膜癌，子宫体恶性肿瘤）和子宫畸形。 3. 盆腔肿块：卵巢肿瘤、多囊卵巢、子宫内膜异位囊肿、附件炎性肿块、中肾管囊肿或腹膜后肿块等。且可了解其内容物性质为囊性、实质性、混合性或多房性。 4. 妊娠及其并发症：早、中和晚期妊娠，流产，胚胎发育停滞，宫外孕，葡萄胎等。 5. 子宫内膜异位症。 6. 监测卵泡发育。 7. 盆腔、子宫内异物，如节育器。 【禁忌证】 无明确禁忌证。 【注意事项】 1. 经腹部探测需保持膀胱充盈。 2. 检查后及时排空膀胱。 7 输卵管通畅性检查 操作规程 输卵管通液 【适应证】 原发不育

10、或继发不育，要求检查输卵管是否通常者。 【禁忌证】 1. 各种阴道炎。 2. 重度宫颈糜烂。 3. 急性盆腔炎。 4. 月经干净后有性生活。 5. 检查前体温超过 37.5。 【操作方 法及程序】 1. 月经干净 3 7d。 2术前皮下注射阿托品 0.5mg。 3. 取膀胱截石位，冲洗外阴阴道。消毒宫颈，钳夹宫颈。放置通液装置，缓慢注入无菌生理盐水 20 30ml。 4.判断标准 （ 1）通畅：注入顺利，无阻力，无反流。 （ 2）通而不畅：可大部注入，稍有用力，少许反流。 （ 3）不通：阻力大，无法注入，或大部反流。 【注意事项】 注射时要缓慢，动作要轻柔。 8 输卵管碘油造影 【适应证】 1

11、. 原发不育或继发不育要求检查输卵管是 否通畅者。 2. 曾行输卵管通液术，结果通畅，但半年以上仍未妊娠者。 3. 曾行输卵管通液术，结果不通或通而不畅者。 4. 怀疑生殖道畸形或结核者。 【禁忌证】 1. 各种阴道炎。 2. 重度宫颈糜烂。 3. 急性盆腔炎。 4. 月经干净后有性生活。 5. 有碘过敏史 . 6. 检查前体温超过 37.5。 【操作方法及程序】 1. 月经干净 3 7d。 2. 造影前做过碘过敏试验阴性。皮下注射阿托品 0.5mg。 3. 取膀胱截石位。常规冲洗外阴阴道，消 毒宫颈，钳夹宫颈，插入造影头。 4. 缓慢注入碘化油 10 20ml，在 X 线屏幕下观察造影剂充盈

12、情况，待造影剂至输卵管伞端时拍片，取出造影头待造影剂大部流出后再拍 1 张片， 24h 后冲洗阴道后再拍 1 张片以观察造影剂在盆腔内弥散的状况。 【注意事项】 是否须做碘过敏试验应根据所用造影剂药品说明书的要求决定。 9 阴道镜检查 操作规程 【适应证】 1. 阴道细胞学巴氏级及其以上。 2. 肉眼观察可疑或病史可疑的如下疾病。 （ 1）宫颈病变： CIN，早期宫颈癌；宫颈椎切前明确病变的范围；真性 糜烂；尖锐湿疣；梅毒；结核；宫颈息肉可疑恶变。 （ 2）阴道病变：阴道上皮内瘤变，早期阴道癌；阴道腺病；尖锐湿疣；梅毒；结核等。 （ 3）外阴病变：外阴上皮内瘤变、早期外阴癌；尖锐湿疣；梅毒；结

13、核等。 凡阴道镜下的拟诊，均应采取活组织检查，按病理学诊断确诊。 【禁忌证】 1. 宫颈、阴道、外阴急性炎症。 2.局部活动性出血。 【操作方法及程序】 1. 患者术前排空膀胱，取截石位，放置窥阴器时避免基础宫颈，以免宫颈出血影响观察效果。 2. 用干棉球 擦去宫颈口的分泌物。 3. 进行阴道镜检，观察宫颈全貌，可收集宫颈全貌图。 4. 3醋酸溶液试验。 3醋酸溶液是阴道镜检查时最常使用的溶液，宫颈表面涂醋酸后，它的阴道镜图像迅速发生变化，主要有下面几种改变：涂醋酸后柱状上皮迅速水肿、变白，呈典型的“葡萄串”改变，而鳞状上皮没有这种改变，鳞柱交界变得非常的清晰；涂醋酸后鳞状上皮变白，特别是白斑

14、部位，明显隆起、变白，与周围正常鳞状上皮界线分明；涂醋酸后血管先收缩，继而扩张，点状血管、螺旋状血管清晰可见，数秒钟后逐渐变模糊；涂醋酸后腺体开口周围的鳞状上皮变白，呈 “火山口”状，使开口更易辨认；涂醋酸后真性糜烂的图像不发生大的变化，而假性糜烂涂醋酸后则易形成“葡萄串”改变。涂醋酸后立即进行观察，因涂后发现的图像变化仅能维持短暂的数秒钟，加绿色片后可清楚地显示血管的走行。可收集图片。 5. 碘溶液试验。以干无菌棉球轻轻拭去表面黏液，用蘸有碘溶液的小棉球均匀涂抹病变部位及周围黏膜，观察局部着色情况。观察结果：应注意病灶及其周围组织的着色程度，着色较深，呈棕褐色或呈褐色者为阴性，不着色区称为碘

15、试验阳性。可收集宫颈图。正常宫颈或阴道的鳞状上皮含有丰富的糖原，表面涂碘液后，可被 染成棕褐色或黑褐色，其着色的深浅与其含糖原的多少有关。正常宫颈管柱状上皮或被覆于糜烂面的柱状上皮，一般均不着色。当鳞状上皮发生病变时，如非典型增生或上皮癌变，其上皮内所含糖原量明显减少或缺乏。因此涂碘液后病变面不着色或着色很淡。绝经后妇女或幼女因雌激素水平较低、上皮菲薄、细胞内含糖原减少，涂碘液后可不着色或着色很浅。 10 碘试验并非检查癌变的特异性试验，它的临床价值为：区分正常鳞状上皮或须做活检的不着色上皮；了解病变的范围，特别是早期浸润癌累及的部位，为手术切除的范围提供必要的参考。 碘液的配制方法：碘 1g

16、碘 化钾 2g蒸馏水 100ml。 待碘和碘化钾溶解后保存于棕色瓶中，防止见光变质，一般使用 4 6 周后须重新配制新鲜碘溶液。 6. 三氯醋酸溶液试验。一般使用的浓度为 40 50，对组织具有较强的腐蚀、固定作用。正常宫颈或阴道黏膜涂三氯醋酸后立即变白、增厚，但表面光滑。假性湿疣（绒毛状小阴唇）涂三氯醋酸后黏膜变白，表面明显凹凸不平，粗糙。尖锐湿疣涂三氯醋酸后立即呈刺状或棒状突起，与正常黏膜界限清楚，很容易区别。 三氯醋酸对分布于黏膜表面的较早期的尖锐湿疣有很好的治疗作用，涂药后 2 3d，涂药部位上皮脱落， 1 周后 可重复使用。 7. 在拟诊病变较明显处进行活检，活检点数依病变范围而定。 8. 检查完毕后再次消毒阴道和宫颈，局部可用止血药粉和抗生素粉，用带线止血棉球压迫宫颈， 4 6h 取出。 9. 检查后可口服抗生素和止血药，待病理检查结果出来后复诊。