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1、一、名解 1、黄疸：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄。 2、压疮：局部组织长期受压，持续缺血、缺氧所致的继发性皮肤损害叫做压疮，又称为压力性溃疡。 3、颈静脉怒张：若病人在坐位或半坐位时颈静脉明显充盈，称为颈静脉怒张。 4、胸骨角 :是胸骨柄和胸骨体连接向前突出的部分，其两侧分别与左右第 2 肋软骨连数，是计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。 5、肩胛下角：肩胛骨最下端。是第 7或第 8肋骨水平的标志，或相当于第 8胸椎的水平。 6、第 7颈椎棘突：被检查者低头时颈部最突出的棘突，是识别计数胸椎的标志。 7、锁 骨中线：是通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线，即通过锁骨中点向下的

2、垂直线。 8、肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。 9、三凹征：严重的吸气性呼吸困难，病人因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙出现明显凹陷，称为三凹征。 10、胆囊压痛点：位于右锁骨中线与肋缘交界处，胆囊病变的标志。 11.麦氏点：位于脐与右髂前上棘连线中、外 1/3交界处。 12、腹膜刺激征：腹膜炎病人腹肌紧张、压痛及反跳痛并存，称腹膜刺激征。 13、肝 -颈静脉回流征阳性：右心衰引起肝淤血 肿大时，用手压迫肝脏时，由于回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升，表现为颈静脉怒张更明显。 14、胆囊触痛：吸气过程中，有炎症的胆

3、囊下移时碰到用力按压的拇指，引起疼痛，称为胆囊触痛。 15、 Murphy 阳征：在吸气过程中，有炎症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛或因剧烈疼痛而中止吸气。 二、选择、名解、填空及大题 （一）问诊的内容 1、一般资料 2、主诉：病人本次就诊的最主要原因，也就是病人最主要的痛苦、最明显的症状或体征及其持续的时间。 3、现病史：是病史中的主体部分， 以主诉为中心，记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 4、既往史 5、系统回顾 6、个人史 7、婚姻史 8、月经史 9、生育史 10、家族史 11、心理社会状况 （二）发热 1、正常体温范围 36 37 2、病因 （ 1）

4、感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热 （ 2）非感染性发热： a、无菌坏死物质吸收：内出血、手术 b、免疫性疾病：风湿热、药物热 c、内分泌与代谢性疾病：甲亢 d、皮肤散热障碍：广泛性皮炎 e、体温调节中枢功能障碍：中暑、 脑出血 f、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等 3、发热的临床分级 (以口温为标准） (1)、低热： 37.3 38 (2)、中等度热： 38.1 39 (3)、高热： 39.1 41 (4)、超高热： 41以上 4发热的临床过程与特点 （ 1）、体温上升期：产热 散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒 （ 2）、高热期：产热散热

5、，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热 （ 3）、体温下降期：产热 2 ,但在正常水平以上。 2）临床意义：败血症、化脓性感染。 （ 3）、间歇热： 1）特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。 2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。 （ 4）、回归热： 1）特点：骤升达 39以上，持续数日，骤降至正常水平。 2）临床意义：霍奇金病。 （ 5）、波 状热： 1）特点：渐升达 39以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。 2）临床意义：布 氏 杆菌病。 （ 6）、不规则热： 1）特点：无规律 2）临床意义：结核病、支气管肺炎 （三）水肿 1、全身性水肿 （

6、 1）心源性水肿： 病因：右心衰竭 特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水 （ 2） 肾源性水肿 病因：各型肾炎和肾病 特点：晨起眼睑与面部水肿，以后可发展为全身水肿 （ 3）肝源性水肿 病因：肝硬化失代偿期 特点：首见于踝部向上蔓延，多见腹水 （ 4）营养不良性水肿 病因：营养不良 进出 特点：自足部全身，伴消瘦、体重减轻 （ 5）其他： a、粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显 b、经前期紧张综合症：经前 7 14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退 c、特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大 d、 药物性水肿：与水钠

7、潴留有关。 2、局部性水肿 （ 1）炎症性：局部静脉炎 （ 2）静脉阻塞性：肢体血栓 （ 3）淋巴水肿：丝虫病 3、水肿分度 分度 水肿部位 视诊 触诊（指压后） 伴有 1 轻度 眼睑、眶下，胫前及踝部 可见或不可 见 凹陷浅、平复快 2 中度 全身疏松组织 明显 凹陷深、平复慢 3 重度 全身组织 严重，有液体渗出 皮肤紧张 胸腔、腹腔和鞘膜腔积液，外阴水肿 （四）呼吸困难 1、定义 主观：患者感到空气不足，呼吸费力。 客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，重 者 可出现鼻翼扇动、张口呼吸、端坐呼吸、甚至发绀 ， 辅助呼吸肌也参与运动 。 2、病因 （ 1）呼吸系统疾病 a、

8、气道阻塞 痉挛、水肿渗出 b、肺部疾病 炎症、脓肿、不张 c、胸廓 及胸膜腔 疾病：畸形、积液 d、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹 、重症肌无力， e、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气 （ 2）循环系统疾病：心力衰竭 （ 3）中毒：尿毒症、吗啡、巴比妥、一氧化碳 （ 4）血液系统疾病：重度贫血 （ 5）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎 3、临床分类及特征 （ 1）肺源性呼吸困难 1）、吸气性呼吸困难 a、发生机制：大气道狭窄、梗阻。 b、特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。 c、病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。 d、三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。 2)、呼气性呼吸困

9、难 a、发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性 减弱。 b、特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。 c、病因：哮喘、肺气肿。 3）、混合性呼吸困难 a、发生机制：肺呼吸面积减少。 b、特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。 c、病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。 (2)心源性呼吸困难 1)、左心功能不全 a、原因：肺淤血、肺泡弹性降低。 b、特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。 c、急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。 2）、右心功能不全 a、体循环淤血，肝肿大和 胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压

10、增高，及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。 b、患者常取半坐位以缓解呼吸困难。 （ 3）中毒性呼吸困难 1）、酸中毒深大呼吸 2）、急性感染呼吸快速 3）、镇静类药物中毒（如：吗啡、巴比妥）呼吸抑制、呼吸浅表、呼吸节律异常 4）、亚硝酸盐或一氧化碳中毒深慢呼吸 （ 4）血源性呼吸困难 1）贫血、高铁血红蛋白血症 呼吸急促 2）急性大出血或休克 呼吸增快 （ 5）神经精神性呼吸困难 1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变 2、精神性（癔症）：呼吸频速浅表，伴手 足搐溺症 （五）咳嗽与咳痰 1、定义 咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排出。 咳痰是通过咳嗽动

11、作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。 2、病因 （ 1）呼吸系统疾病：呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。 （ 2）胸膜疾病：各种胸膜炎、气胸等刺激。 （ 3）心血管系统疾病：心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。 （ 4）中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎。 3、临床表现 （ 1）、痰的性质分为：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。 a、正常为白色粘痰： b、 粘液性慢性炎症 c、浆液性渗出 d、脓性感染；粘液脓性、浆液脓性 e、血性支扩、肺结核、肺癌等 （ 2）、按颜色的不同分为： 1）黄色或黄绿色化脓菌感染 2）无色透明 支气管炎支气管哮喘 3）粉红色急性肺水肿 4）铁锈色或

12、褐色肺炎球菌肺炎和肺梗死 （ 3）全身症状 长期的剧烈、频繁的咳嗽可导致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽和咳痰，导致失眠、头痛、食欲减退。咳嗽导致自发性气胸、手术伤口的开裂。不能有效的咳痰诱发或是加重肺部感染并影响换气功能。 （六） 咯血 1、定义 喉及喉以下呼吸道任何部 位的出血，自口腔 排 出。包括大量出血、血痰、痰中带血。 2、病因 （ 1）呼吸系统疾病 1）、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎 2）、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。 （ 2）循环系统疾病 1）、二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。 2）、急性肺水肿（急性左心衰）：浆液性粉红色泡沫痰

13、3）、肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗红色血痰 （ 3） 全身性 疾病 1、血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等 2、急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等 3、自身免疫 性疾病：风湿病、结节性动脉周围炎等 4、其它：子宫内膜异位症（气管、支气管）、替代性月经等 3、临床表现 （ 1）咯血量 1）、少量： 痰中带血 100ml/d； 2）、中等量： 每日 100-500ml，伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状； 3）、大量：咯血量 500ml /d或一次咯血量 300 500ml。伴有呛咳、脉速、出冷汗、面色苍白、恐惧等。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿

14、等。 （ 2）咯血的颜色和性状 1）、鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、 出血性疾病。 2）、铁锈色大 叶性肺炎。 3）、浆液粉红色急性左心衰、肺水肿 4）、粘稠暗红色肺梗塞等 （ 3）并发症 1）、窒息 ：常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂；表现气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。 2）、肺不张：胸闷、气促、发绀等。 3）、继发感染：发热、肺部啰音。 4）、失血性休克：血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。 （七）呕血与黑便 1、定义 （ 1）、呕血：上消化疾病（屈氏韧带以器官，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液经口腔呕出的

15、现象。 （ 2）、黑便 ：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，色黑而称之，又名柏油便。 2、病因 （ 1）、消化系统疾病： 食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病 （ 2）、血液疾病 （ 3）、急性传染病 最常见 消化性溃疡；第二 食管或胃底静脉曲张破裂；第三 急性胃粘膜病变 3、临床表现 （ 1）、过程：上腹不适呕血性胃内容物黑便 （ 2）、呕血的颜色： 1）鲜红或暗红色出血量大或在胃内停留时间短 2）咖啡色出血量小或在胃内停留时间长 （ 3）、黑便颜色： 1） 紫红色量大或肠内停留时间短 2）黑便量少或肠内停留时间长 （ 4）、出血量 1）出

16、血量 10%-20%：可有头昏、乏力 2）出血量 20%： 可出现心悸、 脉搏增快 3）出血量 30%： 可发生休克 咯血与呕血的鉴别： 比较项目 咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、 肺癌、心脏病 消化性溃疡、肝硬化、胆道出血、急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液 反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 （八）黄疸 1、定义 由于血清中胆红素增高，导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 （ 1）、正常血清胆红素： 1.71

17、7.1 mol/L （ 2）、隐性黄疸： 17.1 34.2 mol/L （ 3）、黄疸：超过 34.2 mol/L 2、三种黄疸的比较： 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 病因 红细胞破坏过多 肝细胞损伤 胆道阻塞 发病机制 超过肝细胞摄取、结合和排泌能力 肝细胞摄取、结合和排泌能力降低 胆汁中胆红素反流入血；胆汁生成和（或）胆汁内成分排出障碍 临床 表现 黄疸 浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒 金黄色，皮肤瘙痒 暗黄色、黄绿色、绿褐色 粪便颜色 加深 变浅，白陶土色 尿颜色 酱油色（血红蛋白尿） 浓茶 浓茶 其他 贫血症状、高热、寒战、脾大 肝病症状、出血倾向 心动过缓、出血倾向 实验室 检

18、查 血总胆红素 血非结合胆红素 血结合胆红素 N 尿结合胆红素 试验 - + + 尿胆原 粪胆原 （九） 意识障碍 1、定义 人体对周围环境和自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态 。 2、病因 (P54) （ 1）、感染性因素 各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿 （ 2）、非感染性因素 1）颅脑疾病 2）内分泌与代谢障碍 3）心血管疾病 4）中毒 5）物理性和缺氧性损害 3、昏迷的临床分级 （ 1）、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢体退缩等防御反应。 （ 2）、中度昏迷：对周围的事物及各种刺激均无反应，对剧烈的刺激可有防御反应，角膜反射

19、减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 （ 3）、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。 4、临床表现 （ 1）嗜睡：程度轻微的意识障碍。患者持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝。 （ 2）昏睡：接近不省人事。患者处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，但很快又入睡。 （ 3）昏迷：最为严重的意识障碍 . （ 4）意识模糊：程度深于嗜睡。患者能保持简单的精神活动，但是时间、人物、地点等定向能力发生障碍。 （ 5）谵妄：为一种兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态，表现为意识模糊，定向力丧 失、幻觉、错觉、躁动不安，语言杂

20、乱。 （十）肥胖与消瘦 理想体重（ Kg） =身高（ cm） -105 一般认为，体重在理想体重 10%范围内为正常；超过正常体重 10%-20%以上为肥胖；低于正常的 10%-20%为消瘦。 （十一） 面容 1、急性发热面容 ： 表情痛苦、躁动不安、面色潮红、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎 2、慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤，严重结核病等 3、甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安 ，成惊愕状 4、黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀疏。

21、见于甲状腺功能减退症 5、二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 6、肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 7、满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于 cushing综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者 8、面具面容：面部呆板如面具样。见于震颤性麻痹，脑炎，脑血管疾病，脑萎缩等 9、贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表 情疲惫。见于各种贫血患者。 10、肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病患者。 11、肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。 12、病危面容：面部消瘦，面色铅灰或苍白，

22、目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎。 （十二） 常见体位 1、自动体位 ： 身体活动自如，不受阻滞。见于疾病早期或轻症患者。 2、被动体位：患者不能自己随意调整或变换躯干和肢体的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。 3、强迫体位：患者为减轻疾病痛苦而被迫采取的体位。包括：强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位 、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位 （十三）常见异常步态 1、蹒跚步态 走路时身体左右摇摆如鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等。 2、酒醉步态 行走时躯干重心不稳，步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾患、酒

23、精或巴比妥中毒。 3、共济失调步态 起步时一脚高抬，骤然垂落，双目下视，两脚间距很宽，摇晃不稳，闭目时不能保持平衡。见于脊髓疾病。 4、慌张步态：见于帕金森病。 5、跨阔步态：见于腓总神经麻痹。 6、剪刀步态：见于脑性瘫痪和截瘫病人。 7、间歇性跛行：见 于高血压、动脉硬化者。 （十四） 皮肤颜色改变： 1、苍白：见于血管痉挛、贫血、寒冷、休克； 2、发红： 毛细血管扩张充血，血流加速或是红细胞增多症。生理 运动；病理 发热性疾病； 3、发绀：皮肤黏膜呈青紫色，出现于口唇（常见）、舌、肢体远端及末梢； 4、黄染：皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸肝炎；黄染检查部位：巩膜（即白眼球），黄疸所致巩膜黄染

24、是连续的； 5、色素沉着：皮肤色素增多异常，见于肝硬化、肝癌、肾上腺皮质功能减退、妊娠期妇女面部、老年斑； 6、色素脱失：皮肤丧失原有色素，见于白斑、白癫。 （十五） 皮 肤损害 皮疹 颜色 形状 隆起 压之褪色 大小 瘙痒 部位 底盘 见于 1 斑疹 红 多形 局部 斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等 2 玫瑰疹 鲜红 圆形 + 2 3mm 胸腹部 伤寒或副伤寒 3 丘疹 +实质 较小 药物疹、麻疹、猩红热、湿疹 4 斑丘疹 +实质 较小 + 风疹、药物疹、猩红热 5 荨麻疹 苍白或淡红 不一 +水肿 不等 + 局部 2、 压疮常见部位： 枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髋部 、骶尾部、膝关节内外

25、侧、内外踝和足跟 3、 压疮分期： 皮肤破坏 其他 1期 皮肤完整 不变色的红斑，皮肤发黑、变色，皮肤温度改变，皮肤水肿或硬化 2期 表皮或（和）真皮缺失 表层水疱、破皮或浅表溃疡 3期 皮肤破溃至脂肪组织 溃疡表面出现凹陷，可继发感染 4期 皮肤全层广泛坏死 累及肌肉、骨骼和其他支撑组织，形成窦道或坏死 4、 皮下出血的分类： 直径小于 2mm 为瘀点；直径 3 5mm 为紫癜；直径 5mm 以上为瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起为血肿。 5、 蜘蛛痣多出现于上腔静脉分布的区域，如面，颈， 手背，上臂，前胸和肩背部等处。 6、 慢性肝病患者手掌大，小鱼际处常发红，压之褪色称肝掌。 （十六） 扁桃体三度肿大 不超过咽腭弓者为度；超过咽腭弓者为度；达到或超过咽后壁中线者为度。 （十七） 颈部血管 ： 颈动脉：静息状态下出现明显的颈动脉搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、