慢性咽炎医案.docx

1、慢性咽炎辨治 中国中医药报 2011 年 6 月 23 日 洪文旭 陕西省中医药研究院 本病为咽部有干、痒、隐痛、异物感为主症的疾病，亦为上呼吸道炎症的一部分。有病程较长，病因复杂，不易治愈之特点。病因有局部因素，如急性咽炎转为慢性咽炎，鼻、扁桃体炎症，口腔、牙病，或烟酒、辛辣、粉尘、化学气体刺激等；全身因素，如各种慢性病引发本病，以及职业因素 (教师、演员等用嗓工作者 )等引起本病发生。病理改变可见咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，以咽黏膜慢性充血、肥厚、淋巴滤泡肿大，或咽黏膜萎缩变薄为特征；按病理分为慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎、萎缩性咽炎三种类型。一般通过症状与体征即可诊断。 本

2、病属于中医学 “嗌干 ”、 “咽燥 ”、 “梅核气 ”等证范畴。素问 六元正纪大论云： “金郁之发，民病咳逆，心胁满引小腹，善暴痛不可反侧，嗌干，面尘，色恶。 ”李梴 医学入门 云： “风燥咽喉干枯，常如毛刺，吞咽有碍 ”， “火炎上攻，咽膈干燥。 ”总之，本病是指咽部干燥，失其润泽的证候，病机多为津液布散失常，或津液不能上承所致。因咽上与口鼻，下与肺胃相通连，故与肺、胃等脏腑有关。治疗当以养阴润燥为大法。辨证分以下 3 型治疗。 阴虚火旺型 由于久咳失治，肺热伤阴，或热病后，胃阴耗亏，虚火内生，上灼咽窍而致。症见咽干急痛，有异物感，发痒干咳，痰黏量少，午后烦热，脘灼口干。舌质红，苔黄而干，脉

3、象细数。治宜养阴清肺，舒利 咽窍。方选养阴清肺汤化裁，药用玄参、 麦冬 、生地、 青果 、山豆根、 射干 、牛蒡子、 桔梗 、贝母、薄荷 等。 痰阻血瘀型 由于肺肾阴虚，内火偏旺，炼津为痰，阻滞于咽，脉络不通，咽失润养而致。症见咽干涩痛，痰质黏稠，咯痰不爽，喜咳恶心，甚则肿甚，滤泡增生，声音嘶哑，潮热腰酸。舌质红，苔薄黄，脉象滑数。治宜养阴清热，活血化痰。方选桑杏知柏汤，药用桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、 知母 、 黄柏 、板蓝根、丹参、 赤芍 、马勃等。 阴虚津枯型 由于肺胃阴虚，日久化火，津液枯竭，不能上 乘，咽喉失养而致。症见咽干甚痒，灼热燥痛，饮后痛缓，有异物感，夜间多梦，耳鸣目眩。舌质红

4、，苔干少津，脉象细数。方选生脉饮加味，药用沙参、 麦冬 、石斛、 玉竹 、生地、百部 、 百合 、 黄芩 、山栀、白茅根、 竹茹 等。 亦可选用名医巫君玉的野蔷薇根汤 (鲜野蔷薇根 50 100 克，洗净，劈成粗块，煎汁，频饮 )； 朱良春 的慢性咽炎散 (炙 僵蚕 、炙 全蝎 、 黄连 各 8 克，炙蜂房、金银花、代赭石、生 牡蛎 各 12 克，玉蝴蝶 6 克。共研极细末，分作 20 包备用，每次 1包，日服 2 次，饭后 2 小时用生地、 麦冬 、玄参各 6 克泡茶送服 )。 临床表现 慢性咽炎是指咽部慢性感染所引起的病变，以咽部不适，发干、异物感或轻度疼痛、干咳、恶心，咽部充血呈暗红色，

5、咽后壁可见淋巴滤泡等为主要临床表现。慢性咽炎患者由于咽部分泌物增多，故常有清嗓动作，吐白色痰液。慢性咽炎与中医学所讲的梅核气症状相似，正如活人书所记载： “梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，核之状者是也。 ” 治疗方法 慢性咽炎与生活习惯及工作环境密切相关，因此常常病程反复，缠绵难愈。很多医家每当遇此，常用化痰之法治疗，而吕志杰重视辨证，针对此病，证变方亦变。证属肺胃阴伤，虚火上炎 者，以麦门冬汤为主方 ;证属肝气郁结，聚津为痰者，以半夏厚朴汤为主方 ;有瘀血者，以血府逐瘀汤为主方 ;咽炎重至影响言语，且热象明显者，以银翘散为主方。笔者在案例按语中具体论述。 医案解析 案例一 谷某

6、，男， 28 岁， 2011 年 12 月 4 日初诊。慢性咽炎，咽后壁有红色滤泡，咽干，着急上火时加重，已患病两三年，工作环境接触粉尘半年，现有感冒症状，鼻塞流涕，舌红少苔，脉弦数。处方： 麦冬 60 克，党参 30 克，甘草 15 克，大枣 6枚，山药 20 克，清半夏 10 克。 7 剂，水煎服。 桂枝 30 克，白芍 30 克，甘草 10克，大枣 8 枚，生姜 20 克。 2 剂，水煎服。嘱其先服用 方，再服用 方。 12 月 11 日二诊：自述服 12 月 4 日 方后，感冒痊愈，药后出汗，仍口干，舌红少苔，唇暗少津，脉弦缓有力。处方：清半夏 30 克，厚朴 30 克，苏叶 10 克

7、，茯苓 30 克，生姜 6 片，桔梗 10 克。 7 剂，水煎服。另用麦冬 30 克，胖大海 2 个。7 剂，代茶饮。 12 月 18 日三诊：仍觉咽有堵塞感，咽后壁有红色滤泡，吐白痰，舌红，脉缓。处方： 生地黄 15 克，桃仁 10 克，红花 10 克，当归 10 克，甘草 10 克，赤芍 10克，桔梗 10 克，枳壳 10 克，柴胡 10 克， 川芎 5 克，怀 牛膝 10 克，玄参 30 克，浙贝母 15 克。 麦冬 60 克，党参 20 克，甘草 10 克，大枣 6 枚，山药 15 克，清半夏 10 克。 方 4 剂， 方 3 剂交替服用。 体会：此病例为笔者随诊所录。该患者具备慢性咽

8、炎的典型症状，因其处于粉尘工作环境之中，导致疾病的发生。金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七曰： “大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 ”吕志杰应用此方的脉证要点为：舌红少苔，脉数，口干欲饮等一系列火旺证候，但此为阴虚火旺之证， “治病必求于本 ”，如若此时用苦寒之品直折其火，则徒伤胃气，津伤更剧。此方运用 “培土生金 ”之法，以大量麦冬为君，滋养肺胃之阴。喻嘉言曰： “半夏辛温之味，以开胃行津而助润肺 ”，兼能下气化痰，麦冬七倍于半夏，则不显其燥，人参、甘草、大枣补益中气。吕志杰运用此方时，常以山药代替粳米。山药不仅可以滋脾肺之阴，还可补脾肺之气，则虚火可降，津液可生。 二诊

9、时，外感痊愈，脉见有力且不数，知肺胃之阴渐复，故以半夏厚朴汤化裁，辅以桔梗宣肺化痰利咽。金匮要略 妇人杂病脉证并治第二十二曰： “妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。 ”该条文所述证为梅核气之症状，因梅核气由七情之气所化，情志不舒，肝气郁结，津 液不布，聚而为痰，结于喉咙，故用半夏、厚朴燥湿化痰，降逆除满，茯苓利水渗湿，佐半夏化痰，生姜、苏叶辛散，宣通郁结之气。 灵枢 经脉曰： “心手少阴之脉，起于心中 其支者，从心系，上挟咽，系目系。其直者，复从心系，却上肺 ”手少阴心经之脉循行经过咽喉，心主血脉，若其经脉流行不畅，则可留而为瘀。慢性咽炎患者咽后壁的红色滤泡即属于中医学瘀血的范畴，故三诊时，虽

10、诸证均减，因其咽后壁仍有红色滤泡，舌红，且久病多瘀，故应活血化瘀，消肿散结，以血府逐瘀汤和消瘰丸化裁，与麦门冬汤交替服用，以巩固疗效。 案例二 吕某，女， 38 岁， 2011 年 10 月 16 日初诊。慢性咽炎，咽部灼痛半年余，说话多则失音，自觉咽喉部有痰阻之感，月经两三个月甚则半年一次。三年前因咽部疼痛做过一次激光手术。曾服用多种中西药效果不佳。脉沉弦细，舌暗红，苔黄薄腻。咽后壁有两个黄豆粒大小的红色滤泡。处方： 银花 10 克 (后下 )，连翘 15 克，淡豆豉 5 克，芦根 15 克，桔梗 10 克，薄荷 10 克 (后下 )，牛蒡子 10 克，射干 10克，马勃 10 克，浙贝母

11、15 克，玄参 15 克，桃仁 10 克，冬瓜仁 15 克，薏苡仁 30克，生甘草 15 克。 12 剂，水煎服。 生地黄 15 克，桃仁 10 克，红花 10 克，当归 10 克，生甘草 10 克，赤芍 15 克，桔梗 10 克，枳壳 10 克，柴胡 15 克，川芎 5克，怀牛膝 10 克，丹皮 15 克，黄芩 10 克，麦冬 20 克。 12 剂，水煎服 该患者后未至门诊就诊，据吕志杰叙述，患者 4 天后电话欣喜相告，说服用上方 4 剂后咽部症状明显好转。服完 24 剂药后复诊，咽部症状基本消除，咽后壁滤泡亦消减。宗原方又取 24 剂药，继续服用，以图根治。药后复诊，咽部症状消失，已恢复正

12、常之红润光滑。 体会：银翘散常用于治疗温病初起，温邪犯肺之证，但在此治疗咽炎则是用其清热解毒之功。银花和连翘为主 药，凉而能透，芳香辟秽，配以薄荷、淡豆豉辛凉宣透表邪，芦根生津，桔梗、牛蒡子、射干、马勃、生甘草利咽，玄参、浙贝母则取消瘰丸之意，合以千金苇茎汤清肺化痰。久病多瘀，故与血府逐瘀汤交替服用而收工。 慢性咽炎医案解析 全网发布： 2011-06-23 20:35 发表者： 李凡成 23387 人已访问 一、概述 慢性 咽炎 是咽粘膜粘膜下组织及淋巴组织的慢性非特异性炎症。中医称慢喉痹。以咽部疼痛或干痒不适，并见咽部肌膜红肿，小瘰增生或咽部肌膜萎缩等为主要临床特点。临床上可分为慢性单纯性

13、咽炎、肥厚性咽炎（有淋巴滤泡增生或咽侧索增生等）、萎缩性咽炎（有粘膜干燥枯萎，甚则咽后壁椎体轮廓显现）三种。 现代中医称本病为慢性痹。其病因病机复杂，可因急性咽炎反复发作，病程迁延而成，或因局部或邻近器官病变，如 慢性扁桃体炎、慢性鼻病慢性扁桃体炎、龋病长期烟酒过度，长期吸入粉尘、有害气体刺激，以及全身多种慢性病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症，心血管疾病等，导致机体的阴虚郁热气虚阳虚气郁血瘀等，以致咽喉不利。其中萎缩性咽炎多因萎缩性 鼻炎 发展而来。 二、妙法绝招解析 1.肺阴不足，咽失濡养（李斯炽验案） （ 1）病历摘要：谢某，男，成年。主诉咽喉干燥疼痛，咳嗽，痰质粘稠，鼻内 结痂，诊为慢

14、性咽炎。脉浮弦略数，舌苔微黄。此为肺阴不足，肺热兼风邪夹痰之候。治宜润肺化痰，祛风清热。药用玄参、天花粉、麦冬、枳壳、浙贝母、知母、射干、钩藤各 9g，薄荷 6g，甘草 3g。复诊：服上方多剂后病情大有好转，咳嗽减轻，喉头已不干燥，但鼻孔有时结痂，脉细弦，舌苔微黄。处方仍宗前法为丸：生地黄、天花粉、麦冬、旱莲草、瓜蒌壳、紫菀、枇杷叶、知母、连翘、夏枯草、金银花、苍耳子各 30g，女贞子 60g，天冬、浙贝母各 21g，甘草 9g，桔梗、杏仁各 15g，桑皮、黄柏各 24g。上方制蜜丸，每丸重 9g，每日早、中、晚各 服 1 丸。（李斯炽医验案第一集，第 29 页） （ 2）妙法解析：本例患者病

15、机为肺阴不足，阴亏肺热，兼风夹痰。治以润肺化痰，祛风清热。方中玄参、天花粉、麦冬、知母养阴清热；枳壳、浙贝母理气化痰；钩藤、薄荷祛风；射干、甘草利咽止痛。二诊方中，生地黄、天花粉、麦冬、旱莲草、女贞子 60g，天冬、知母、黄柏、桑皮养阴清热；瓜蒌壳、紫菀、枇杷叶、桔梗、杏仁、浙贝母，宣肺肃肺，化痰利咽；连翘、夏枯草、金银花、苍耳子解毒，除痰散结；甘草利咽，调和诸药。 2.肺胃阴虚，咽失濡养 吴少怀医验案 （ 1）病历摘要：周某，男， 46 岁。 咽部充血，喉后壁有小瘰增生，外披黄白色分泌物，病已两年。咽干欲饮，甚则作痛，声音嘶哑，胃纳尚可，便溏尿黄。原有过敏性肠炎、肺气肿、支气管炎。舌质红，脉

16、沉细滑数。证属肺胃阴虚，治拟滋阴清热利咽：玄参、麦冬、天花粉、浙贝母、赤芍药、竹茹、淮山药、石斛各 9g，桔梗6g，牡丹皮、陈皮各 4.5g，甘草 3g.。 3 剂后咽中转润，仍觉疼痛，舌脉同前。上方去浙贝母，加川贝母 9g，牛子 3g。再服 3 剂，咽痛好转，有痰易吐，味咸色黑，大便稀，舌苔白，质红，脉沉缓。处方：按二诊方去牡丹皮、石斛，加川楝 4.5g，谷芽 6g。 3 剂。四诊： 症消失。舌苔薄白，脉沉缓。再拟清热养阴，润喉利咽，以善其后：三诊方去川楝、谷芽，加生地黄、白芍药各 9g。（吴少怀医验案第371-372 页） （ 2）妙法解析：本例患者病机属肺胃阴虚，咽喉失养，痰热上干清道。

17、治拟滋阴清热利咽。方中玄参、麦冬、赤芍药、牡丹皮、天花粉、石斛养阴清热；浙贝母、桔梗、陈皮、竹茹清热化痰；牛蒡子利咽止痛；淮山药健脾；甘草调和诸药；川楝疏肝；谷芽健脾消食；生地黄、白芍药养阴清热。 干祖望验案 病历摘要：张某，男， 45 岁。咽喉干燥如烟熏火灼，晨轻暮重，病已两年，每于进食辛辣后加重，痰粘， 有时带血，口干喜饮，大便干结。查见咽部暗红，滤泡增生，舌红，苔薄白，脉细数。治以益肺生津：沙参、麦冬、天花粉、阿胶、桑白皮、生地黄各 10g，桔梗 6g，甘草 3g，另冲柿霜 1g，蜂蜜 1 匙。上方 10 剂而愈。（严道南，黑龙江中医药 1985； 3： 1） 又案：柯某，男， 45 岁

18、。咽干钝痛，频频清嗓，常以凉水润喉，时轻时重，已 10余年。近来头晕胸闷，大便偏干，嗜烟已戒。检查见咽后壁淋巴滤泡散在增生，轻度充血，粘膜部分萎缩。舌脉正常。证属津液亏耗，咽喉失于濡养。治以增液润燥，濡养咽喉：生地黄、玄参、麦冬、柿霜、杏仁、沙参 各 10g，芦根 30g，桔梗 6g，甘草 3g。上方连服 25 剂，调理月余而愈。（张泽民，江苏中医杂志 19924：3-5） （ 2）妙法解析：前例患者病机多属肺胃郁热内蕴，灼津炼痰，阻滞清道。治以益肺生津。方中沙参、麦冬、天花粉、阿胶、生地黄滋阴润肺；桑白皮、柿霜清泄肺热；桔梗、甘草利咽止痛；蜂蜜润肠通便以泻热。 后例患者病机属津液亏耗，咽喉失

19、濡。治以增液润燥，濡养咽喉。方中生地黄、玄参、麦冬、沙参滋阴润肺；芦根清热生津；杏仁宣肃肺气，助桔梗、柿霜、甘草化痰利咽。 3.肾阴不足，虚火灼咽 明 薛已验案 （ 1）病历 摘要：地官胡诚甫，咽喉燥痛，此肾经膀胱虚热，用四物，加黄柏、知母、玄参，四剂少愈。更以人参固本丸，一剂不复发。（口齿类要） 又案：义士顾克明，咽喉作痛，至夜发热，此肝肾阴虚之热。用四物，加酒炒黑黄柏、知母、麦门、五味，治之而愈。（外科发挥 咽喉卷 6） 又案：一男子咽痛，午后益甚，脉数无力，以四物汤，加黄柏、知母、荆、防，四剂而愈；仍以前药，去荆防加玄参、甘桔数剂，后不再发。（外科发挥 咽喉卷6） （ 2）妙法解析：此三

20、例患者均从肾虚或肝肾阴虚，虚火上炎认识。故治以滋阴降火。精血同源，精血互生。薛氏补 肾，习用四物。首例患者以四物汤（当归、熟地黄、川芎、白芍药）加玄参养血滋阴以补肾，黄柏、知母清降虚火。人参固本丸（人参、天冬、麦冬、生地黄、熟地黄）益气养阴补肾。 第二例患者以四物汤加黄柏、知母滋阴补肾，清火以清虚热，肺肾金水相生，加麦冬、五味子益肺以强肾。 第三例患者以四物汤加黄柏、知母，以滋阴降火；复加荆芥、防风疏风散邪，患者当素有咽痛而兼风寒外感可知，故复诊时去荆、防，加桔梗、甘草利咽止痛。 干祖望验案 （ 1）病历摘要：普某，男， 20 岁。患者咽喉病半年，现咽喉干燥，求热水冀润，咽痛夜甚，并有烧灼感。

21、伴 头晕目眩，自觉烘热。检查见咽后壁淋巴滤泡散在增生，严重充血，粘膜部分萎缩。证属肾水不足，相火上炽，咽喉被灼。治以滋水涵木，潜降利咽：黄柏 3g，知母、生地黄、淮山药、茯苓各 10g，泽泻、牡丹皮各 6g，芦根 30g。 5 剂后症状改善，滤泡增生如故。上方加香橼 10g，继服 20 剂而愈。（张泽民，江苏中医杂志 1992； 4： 3-5.） （ 2）妙法解析：此例患者病机属肾水不足，相火上炽，咽喉被灼。治以滋水涵木，潜降利咽。方中黄柏、知母清热降火；生地黄、淮山药、茯苓、泽泻、牡丹皮滋补肾阴；芦根生津止渴；香橼理气化痰。 蔡福养验案 （ 1）病历摘要：某男，患喉痹数年，证见咽喉微红，干痛

22、，夜间尤甚，吞咽不利，纳食无妨，声音嘶哑，伴腰膝酸软，手足心热，舌红少泽，脉细数。证属肾阴虚，虚阳上越。治以引火归原，滋润咽喉：熟地黄 30g，女贞子 20g，肉桂 4g，桔梗、甘草各 6g，麦冬、石斛各 10g。上方 2 剂症大减，连诊 3 次而愈。（蔡福养等，辽宁中医杂志 1988； 10： 3-5） （ 2）妙法解析：此例患者病机属肾阴亏损，虚阳上越，咽失濡润。治以引火归原。方中熟地黄、女贞子、麦冬、石斛滋阴补肾；桔梗、甘草化痰利咽；肉桂引火归原。 程康明验案 （ 1）病历摘要：邹某，男， 37 岁。咽痛隐隐，入暮尤甚，头昏目花，腰膝酸软，耳鸣不绝 1 年多。西医曾诊为慢性咽炎、中心性视网膜炎、神经性耳鸣等，经治疗未效。症见神疲，两眼眶周黧黑，咽部暗红，喉底红丝如蔓，蒂丁松弛，舌红苔薄，脉细。证属水亏于下，阳亢于上。治以壮水涵木：熟地黄、淮山药、女贞子各 12g，山茱萸 18g，泽泻、茯苓各 10g，牡丹皮、知母、黄柏各 7g，肉桂 1.5g。上方连服半月而愈。（程康明，江苏中医杂志 1983； 7： 410）