医院诊疗技术.doc

1、目 录 1、 急诊科诊疗规范 . 1 2、 临床诊疗技术操作规范 . 51 3、 内科诊疗规范 . 108 4、 普外科疾病诊疗规范 . 178 5、 胸外科疾病诊疗规范 . 190 1 急诊科诊疗规范 第一节 心脏骤停 【临床表现】 (一 )基本表现 1发病或受伤后 24小时内心脏停搏。 2意识突然丧失。 3大动脉 (颈动脉和股动脉 )摸不到搏动。 4呼吸停止或抽搐样呼吸。 (1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。 (2)听病人是否有呼吸声。 (3)看胸廓有无起伏。 5瞳孔散大固定。 (1)常于停搏后 45秒才出现瞳孔散大。 (2)1 2分钟后才出现瞳孔固定。 (3)部分在心脏骤停后无瞳

2、孔散大。 (4)不能作为早期诊断依据。 6全身发绀 7心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏 (二 )问诊要点 1不适宜花时间详细询问病史。 2扼要询问目击者： (1)发作到就诊时间。 (2)患者发作前症状，当时所处环境。 (3)有无外伤史。 (4)心脏病史。 (5)药物、化学品中毒史。 【院前处理】 1就地心肺复苏：基础生命支持。 2 2 A(airway)：保持气道通畅。 3 B(breath)：建立人工呼吸。 4 c(circulation)：建立人工循环。 5有条件场地使用体外自动除颤器。 6及时呼救，转运至最近医院。 7建立静脉通路。 8心电图，心电监护。 【诊断和鉴别诊断】

3、(一 )诊断 1意识突然丧失。 2大动脉 (颈脉和股动脉 )摸不到搏动。 3心电 图。 (1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。 (2)电机械分离。 (3)心室停搏。 4根据前两项即可作出临床诊断 (二 )鉴别诊断 急性意识障碍 (有脉搏 )： (1)晕厥。 (2)虚脱。 (3)急性脑血管病。 (4)低血糖。 (5)急性气道阻塞。 (6)头部创伤。 【急诊治疗】 (一 )基本处理 1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环 (1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。 (2)A：保持气道通畅： 人工或吸引器清除呼吸道异物 (如义齿、呕吐物 )； 3

4、怀 疑为气道异物可采用 lemilich手法排除； 患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直； 气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩； 必要时环甲膜穿刺、气管切开。 (3)B：人工呼吸： 最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外； 在抢救室气管插管前简易呼吸器 (球囊一面罩 )人工呼吸； 无论何种人工呼吸 (口对 f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道 )均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高； 迅速气管插管后用呼吸机机械通气。 (4)C：建立人工循环 (胸外按压 )： 胸前区拳击： 20 25 cm高度向胸骨中下 l/3交界处捶击，拳击

5、仅限 l 2次。 3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。 胸外按压方按压部位应在胸部正中胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。 要求按压而有力，使胸骨下陷 4 5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸 壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。 用力按压、快速按压原则 (每分压频率 100次 )。 要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。 因抢救需要停止按压时，不要超过 1

6、5 60秒。建议所有年龄段的病人 (新生儿除外 )CPR时按压通气为 30： 2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。 2建立静脉通路。 1）心室颤动 （ 1） .室颤持续则连续三次电击：能量递增为 200、 200 300、 360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。 （ 2） .开放气道或气管插管 。 （ 3） .便携式呼吸器人工呼吸。 4 （ 4） .标准胸外按压。 （ 5） .开放静脉通道，静脉注射肾上腺素 lmg次，每 3 5分钟 l次。 （ 6） .持续心电监护 （ 7） .可酌情应用胺碘酮 150 300mg、利多卡因 1.0 1.5mg

7、 kg、硫酸镁 12g。电击、给药、按压循环进行。 2）无脉搏电活动（ PEA）和心脏停搏 1.开放气道或气管插管。 2.便携式呼吸器人工呼吸。 3.标准胸外按压。 4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素 1mg次或静脉注射阿托品 lmg。 5.持 续心电监测。 注意点 每次给药后静脉注射 0.9%盐水 20m1，抬高注射肢体 20 30数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用 10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊 3至 5次。 3心电监护 【住院指征】 1自主循环恢复。 2收入冠心病监护病房或加强医疗科。 【出院指征

8、】 不考虑从急诊室出院 第二节 休 克 【临床表现】 (一 )基本表现 1低血压 (1)成人舷动脉收缩压低于 90mmHg。 (2)或较基础血压降 低 30mmHg以上。 (3)脉压减小。 2生命体征性改变 (1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。 (2)改变体位后 3 5min测量脉搏、血压。 5 (3)收缩压下降超过 10 20mmHg。 (4)伴脉搏增加超过 15次分。 (5)患者感头昏不适。 3组织灌注不足表现 (1)肢端湿冷。 (2)皮肤苍白或发绀。 (3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。 (4)烦躁不安，易激惹。 (5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。 (6)尿量减少或无尿。 4交感神经兴奋 (1

9、)精神紧张，焦虑。 (2)过度换气。 (3)大汗。 （二 )各类休 克临床表现 1心源性休克 (1)心前区疼痛。 (2)牙痛，肩关节痛，上腹痛。 (3)呼吸困难及急促。 (4)颈静脉怒张。 (5)肺部咿音。 (6)心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。 (7)恶心、呕吐。 2感染性休克 (1)发热或低体温。 (2)呼吸浅速。 (3)心动过速或心动过缓。 (4)感染病灶表现。 3出血性休克 （ 1）血容量丢失 1)轻度失血 (丢失血容量 15 )：焦虑，心动过速，脉压增大。 6 2)中度失血 (丢失血容量 15 30 )：心跳呼吸增快，脉压减小，尿 量轻度减少。 3)重度失血 (丢失血容量

10、30以上 )：意识精神状态改变，少尿或无尿。 (2)出血表现 1)呕血，便血。 2)咯血。 3)诊断性腹穿见不凝血。 4）后穹窿穿剌见不凝血。 5)产后出血。 6)大血管穿透性损伤。 4过敏性休克 (1)有接触过敏原病史。 (2)突然发病。 (3)皮肤红斑和瘙痒。 (4)胸闷，气短。 (5)腹部不定位的隐痛或绞痛。 (6)恶心、呕吐，腹泻。 (7)二便失禁。 (8)喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。 (9)面色苍白，四肢厥冷。 (10)脉搏细弱，血压下降。 (11)烦躁不安。 （三 )休克合并症 1急性呼吸窘迫综合征。 2急性肾功能衰竭。 3弥漫性血管内凝血。 4急性肝功能衰竭。 5应激性

11、溃疡。 6急性心力衰竭。 (四 )问诊要点 1起病情况，可能诱因。 2现病史。 7 (1)平时血压。 (2)心脏病症状。 (3)近期感染性疾病史。 (4)昆虫叮咬史。 (5)目前用药情况。 3既往史 (1)心脏病。 (2)高血压病。 (3)糖尿病。 (4)手术外伤史。 (5)吸毒史。 (6)既往过敏史。 4女性月经史。 【院前处理】 1心电、血压及血氧监测。 2 给高浓度氧。 3建立大口径静脉通路。 4意识障碍、呼吸困难者行气管插管。 5如患者无急性心衰表现，给晶体液。 6对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。 7过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。 8对急性心肌梗死患者，建议

12、转运至能开展急诊冠脉介入的医院。 【急诊检查】 (一 )基本检查 1血、尿常规。 2电解质，肝肾功能，血糖。 3心肌损伤标志物。 4动脉血气 (有条件者查乳酸水平 )。 5凝血功能 (PT， APTT)。 6 ABO血型， Rh因子。 7心电图。 8 8胸部 x线检查 (床旁 )。 9导尿，记录每小时尿量。 【诊断和鉴别诊断】 (一 )休克诊断要点 1有典型的临床表现。 2成人肱动脉收缩压低于 90rnmHg，多数为 70 80mmHg甚至更低。 3或较基础血压下降 30mmHg以上。 4微循环和组织灌注不足表现。 (二 )各型休克的诊断要点 (表 1 1) 各型休克的诊断要点 休克类型 常见

13、基础疾病 诊断要点 心源性 心肌梗死、 心肌 低血压伴外周血管阻力增加临床征象 (如 休克 病及心律失常等 脉搏细弱、皮肤湿冷 )，器官镬注不足 (尿量，意识改变 ) 低血容 大量出血；严重 血容量大量丢失临床病因，休克表现，中 量性 脱水 (烧伤、腹 心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很 休克 膜炎或肠梗阻 快改善即可诊断 等 ) 阻塞性 心包填塞 心动过速、血压下降、反常脉、 休克 Kussmauls征，查胸部 x线、超声心动图确诊 大面积肺梗塞 诊断较困难可表现为猝死，核索扫描、 肺血管造影有重要诊断价值 分布性 感染性休克 休克的同时具有系统性炎症反应综合征，休克 局部感染灶及相应体征

14、，分泌物培养确定感染 过敏性休克 除休克外，有接触过敏原史，全身性荨麻疹，气道梗阻感， 咳嗽，支气管痉挛、喉头水肿，严重者可意识障碍，甚至猝死 神经原性休克 类 似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体征如四肢瘫痪 或截瘫等 （三）鉴别诊断 1低血压 (1)慢性低血压。 (2)急性低血压 1)休克； 9 2)晕厥； 3)急性运动性血管麻痹。 (3)体位性低血压 1)特发性直立性低血压； 2)继发性直立性低血压； 3)平卧位低血压综合征。 (4)晕厥，晕针。 (5)昏迷。 (6)虚脱 (短暂的循环衰竭 ) 1)使用解热镇痛药物。 2)崩漏。 3)晕堂。 4)身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。 (7)用药过量 (如快速输入氯化钾 )。 【急诊治疗】 （一 )基本治疗 1仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。 2心电、血压、血氧监测。 3建立大口径静脉通路。 4考虑深静脉插管，中心静脉压监测。 5，保持气道通畅，吸高浓度氧。 6气管插管指征 (1)意识障碍。 (2)呼吸停止。 (3)呼吸道不通畅。 (4)高流量法不能充分氧合。 (5)通气衰竭 (急性呼吸性酸中毒 )。 (6)装有机械夹板的连枷型胸壁。 7对非心力衰竭患者快速静脉补液。 8出血性休克应紧急止血 (压迫、手术 )。 9置人尿管，计每小时尿量。