1、护理记录注意事项：1、记录前要详细了解病情，做到实事求是，保证内容真实可靠。2、如果发现所了解的病情与医生的记录有矛盾或不相符，要与医生沟通，使记录内容与医生病情记录相一致。3、记录要及时，如新入院患者要当班完成，抢救完后要马上记录。4、记录时注意要使用医学术语，语句要通顺，记录内容准确、及时、重点突出、简明扼要、有连贯性、突出专科护理和健康教育且要点要评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）新入院患者：问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等） 、做健康教育、住院安全防范指导及有关制度的介绍旧患者：听取患者的主诉（包括寒热、专病主症、胃纳、二便、睡眠、用药后反应等）
2、 、根据病情及患者的健康意识等作针对性的健康指导，手术患者做好术前指导根据病情作必要的体查，如皮肤完整情况、四测、心肺听诊、查瞳孔等协助患者穿好衣、裤，整理床单位将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆 做好患者心理护理，及时解决和满足患者的需要，如饮食、卫生等整理病历资料，记录所见所做：精神状态寒热头身专病主症胃纳二便过敏史执行治疗情况护理级别饮食种类护理措施及健康教育落实情况需下一班继续注意或完成的有关事宜转科、一般护理改危重护理记录时、出院前应有病情小结。有针对性。5、病情描述中不要使用模棱两可的字句。6、书写的格式要规范，各项内容填写要齐全、无漏项，保持卷面清洁，无错别字，手写时不能超格，切
3、忌涂改、粘贴、刀刮等。7、用蓝钢笔书写，电子病历者记录后打印出来的内容要与电脑保存的内容相一致。8、记录完毕后要核对一次，保证无错漏。9、每一次记录后都要双签名（即用蓝钢笔在电脑签名的下面再签一次名）。不同患者的书写内容及顺序要求： 新入院患者：姓名、性别、年龄入院时间由门诊或急救入院方式（步行、轮椅、平车）入院时生命体征主诉诊断入院时症见过敏史执行治疗情况需下一班注意或完成的有关事宜。 术前一天：精神状态寒热头身专病主症胃纳二便拟送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称术前准备及术前指导落实情况患者的心理状态需下一班继续注意或完成的有关事宜。 手术当天记录：手术时间送手术地点麻醉方式手术名称术中
4、特殊情况术毕返病房时间回病房时及测得的生命征术后治疗情况术后级别护理术后饮食术后特殊情况及监测结果术后护理措施落实情况写记录时患者的病情及主诉需下一班继续注意或完成的有关事宜。 手术当天、术后第一天需每班记录，术后第二、三天至少日班记录一次，夜班视病情记录，之后每三至四天记录一次，有特殊情况随时记录。 门诊小手术、特殊检查或治疗（如激光手术、内窥镜检查、化疗等） ；小手术或检查、治疗的时间送手术或检查、治疗中的地点麻醉方式手术或特殊检查治疗的名称术中或检查、治疗中的特殊情况回病房后及测得的生命体征术后或检查、治疗后的特殊情况术后或检查、治疗后的特殊情况（如不良反应）及监测结果护理措施落实情况写
5、记录时患者的病情及主诉需下一班继续注意或完成的有关事宜。 以上患者日间记录时间应在 16：00 以后，上夜班记录时间可在 22：0023：00 时间段记录，若有病情变化随时记录。 普通患者：精神状态寒热头身专病主症胃纳二便执行治疗情况着重记录护理措施及健康教育落实情况。三至四天记录一次，当天具体记录时间不定，病情变化随时记录。 出院患者：患者的精神状态疾病康复情况（如入院时症状改善情况）出院时间出院指导内容及落实情况（包括用药、休息与活动、生活起居、饮食、情志、疾病的针对性指导及特殊注意事项、复诊时间等） 。 转入、转出按入院、出院书写，注意写明皮肤情况，并在转出记录与转入记录之间一行要有转出
6、科与转入科护士的签名，以表示已经做好患者皮肤的交接班工作（格式：转出：签名，转入：签名） 。二十、危重病护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱（书面病危或特级、一级） ，对危重患者住院期间护理病情评估记录客观、准确，书写内容应根据专科特点。并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，纳眠情况。病情变化时的处理，是否及时向医生报告等手术患者应记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等） 、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口、各种管道及引流情况（各种引流液需要记录颜色、量、性质） 。在交班时
7、病情要有综合性的描述，病情有变化随时记录协助患者穿好衣、裤，整理床单位将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆出入液量 入量包括：食物含水量、饮水量、鼻饲液体量和输入量等； 出量包括：尿量及呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量出入量统计：白天小结为“日间小结” ， 时间为每天 7：00 至 17：00；全天总结为“24 小时总结” ， 时间为昨日 7：00 至今日 7：00；统计总量精确到毫升，并在数字下用红笔划双横线。统计不足 24 小时的，按实际时间记录转出监护室、转科、危重护理改一般护理记录时、出院前应有病情小结。记录频次：日间至少 2 小时一次，夜间至少 4 小时一次注意事项：1、危重护理每班记录，病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录。2、患者从入院到出院的全过程均处于重病状态，首次护理记录、病程护理记录、出院护理记录等均在“危重患者护理记录单”中。3、护士记录后在相应栏内签全名。4、其他要求同一般护理记录书写要求。
