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附件 2全 国 安 全 文 化 建 设 示 范 企 业申 请 表申请单位： 推荐单位： 申请日期： 年 月 日国家安全生产监督管理总局制申请单位单位地址 邮编：隶属关系 中 央 省 属 市 级 以 下 合 资 外 资 (含 外 资 控 股 ) 其 他法 定 代 表 人 电 话 传 真电 话 传 真联 系 人 手 机 电 子 信 箱本企业安全生产职能部门：企业基本情况（可另附材料，限 1000 字以内）企业安全文化建设总结报告（企业安全文化建设的基本情况、方法措施步骤、特点特色、成效、 经验成果等；可另附材料，限 4000 字以内）企业自评得分：企业自评意见：法定代表人(签名) ： （申请单位盖章）年 月 日（此栏中央企业填写）中央企业集团公司总部意见：中央企业代表人(签名)： （中央企业盖章）年 月 日（此栏省级安全监管监察部门填写）省级安全监管监察部门意见：单位代表人(签名) ： （单位盖章）年 月 日
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