医疗质量管理手册.doc

1、医疗质量管理手册医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会主任：贲继宏 副主任：苏艳飞 成 员： 孟宪章 孙立祥 闫丽杰质控办设在医务科，主任由 同志兼任科室质控组织及组员 妇产科： 组长： 儿科： 组长：许影像科： 组长： 检验科： 组长： 麻醉科： 组长： 护理质控：组长： 药剂科： 组长： 医院医疗质量管理委员会职责（一）负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。（二）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。（三）负责组织质量教育和培训。（四）建立修订质量标准。（五）研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。（六）负责组织医院的医疗质量检查、统计分析

2、和评价工作。（七）负责监督各科室、各部门的质量管理工作。（八）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。（九）组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。（十）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘 书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备 委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的其他职权。医疗质量管理委员会工作制度1、全院医疗质量管理实行院、科两级负责制，医院设“ 医疗质量管理委员会” 及“医疗质量检查小 组”，业务科室成立以科主任、护士长为核心的“ 医疗质控小组”。2、院“ 医疗质量管理

3、委员会”办事机构设在质控办，具体工作由医务科和护理部承担。医务科负责医疗质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作;护理部负责护理质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作。3、医疗质量管理委员会应根据医院发展规划随时研究、制定、修改、完善各科业务工作的质量标准，提高医疗质量，推动医院发展。4、委员会应坚持原则，秉公办事， 严格按照各项质量管理制度和质控评分标准，认真进行各项质量检查。5、医疗质量检查小组进行质量考核及其评分，必须按国家颁布的医疗卫生法律法规、制度及我院制定的实施方案执行：(1)住院部各科室执行“ 临床医疗工作质量标准” 。(2)门诊 部执 行“ 门诊工作质量标

4、准”。(3)医技科室分别执行相应的工作质量标准.(4)护理部分别执行有关各项护理工作质量标准。6、医护质量检查每月 1 次，检查过程中发现的问题应详细记录，认真分析研究，并如实向科室反馈，必要时发出整改通知，限期纠正。7、委员会制定医疗纠纷(事故)防范措施，并督促落实。8、委员会在医疗纠纷(事故)发生后，立即启动“医疗纠纷( 事故)处理方案”，要求当事医务人员及科室按医疗过失报告制度及时上报，并组织人员现场进行调查及封存相关实物、病历资料。9、委员会应依据医疗事故技术签定结论，对发生医疗事故的责任人及相关人员进行经济的、行政的处理。10、每月召开医疗质量全委扩大(科主任、护士长)会议，将该月医

5、疗质量检查的情况及医疗纠纷(事故)的处理情况进行分析、总结和通报，作为该月发放效益工资的奖惩依据。医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务 明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织： 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。 负责制定，修改

6、全院的医疗护理、医技、 药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质 量实行全面管理。 负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处 理。 负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、 护、技、药师等人 组成。 负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分

7、别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质 量随时指导、考核。形成医 疗质 量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医 疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗 事故预防及处理等委员会。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度： 1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： (1)病历书 写制度及 规范 (2)危急重症抢救制度及首诊责任制 (3)三级 医师负责 制

8、及查房制度 (4)术前 讨论 及手术审批制度 (5)医嘱制度 (6)会诊 制度 (7)值班及交班制度 (8)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 (9)医疗 缺陷登 记及过失（纠纷）报告制度 (10)传 染病登 记及报告制度 (11)业务 学 习制度 (12)查对 制度(13)医患沟通制度等 3、医技科室要建立标本签收、查对、 质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增 强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法

9、规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基” 、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人过关。要把 “三基”、 “三严” 的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方

10、法。 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 六、建立完整的医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考核： (1)各级 医疗质 量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)职能部 门 要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“ 三基” 能力和“三严”作风。 (3)分管院 长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 (4)院医 疗质 量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 (5)各科室医疗质控小组

11、应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、 药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计 ，定期分析 评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 (1) 科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析 讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。(2)医疗质 量管理委 员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。(3)医务 科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及

12、时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 (4)医疗质 量管理委 员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论 存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。医务科工作计划为了全面提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，促进医院的发展，特制定如下工作计划： 一、加强质量监督、保证措施落实到位： 要严格执行医院医疗质量管

13、理制度，定期检查督促落实。 1、每月组织一次医务人员学习执业医师法、 输血管理法、 病历书写规范及病历管理规定、 处方管理规定、 麻醉药品、精神药品管理条例等卫生法规，使每个工作人员做到文明行医，规范执业。 2、每天上午到各科室巡查，每周五协同职能科室进行质量大检查，发现问题及时处理。 3、将检查结果每月与工资挂钩，并予公布。 二、加强科研教学工作： 1、每月组织 2-3 次业务讲座，每年组织 2-3 次业务考试。2、两大临床科室年度开展 1-2 项新技术。 3、每季度组织一次全院病历评比活动。 4、严把实习、 进修关，加强实习、进修生的组织纪律管理。 三、加强中青年医师培训工作： 1、争取选 2-3 名中青年医师到省部级医院进 修学习。 2、对进修后返院人员提供帮助，有目标进行养。