1、纳溪区龙车镇卫生院 住院病历记录首页 住院号：121249姓 名：xxx 出 生 地：四川、泸州性 别：男 常住地址：龙车镇 4 社年 龄：33 岁 入院时间：20 12 年 7 月 5 日 17 时婚 姻：已婚 病历记录时间：2012 年 7 月 5 日 17 时 41分民 族：汉 职 业：农民病史陈述者：本人 可靠程度：可靠主 诉：咳嗽、咳痰 5 天，加重伴头痛、发热 1 天。现病史：该患者于 3 天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，经口服蛇胆陈皮胶囊、抗病毒颗粒未好转。于今天出现咳嗽、咳痰较前加重，阵发性咳嗽、咳痰、痰质清稀量多，发热、头昏、头痛，鼻塞、流涕、身软乏力、全身肌肉疼痛，无恶心、呕吐
2、、精神、饮食差、大小便正常。在院外注射柴胡注射液 2 毫升后遂入我院。既往史 全身疾病史：无 否认肝炎、结核病史 药物过敏史：否认 外伤手术及输血史：无个人史：无月经史： 婚育史：已婚 家族史：无 体 格 检 查T ：36.7 P ：70 次/分 R：20 次/分 BP：118/68mmHg一般状况：发育正常、营养中等 神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结：未扪及肿大。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌
3、物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，嗅觉正常。口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。颈部：无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。肺：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于胸骨左沿第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm。心脏搏动节律整，心率 70 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：无膨隆、柔软，上腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脾未
4、触及肛门与外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢： 无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。四肢肌力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，咳嗽后可减少。语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。无膨隆、柔软，上腹部无压痛、无反跳痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脾未触及。神经系统检查未引出病理征。辅助检查：血糖：7.1 mmol/l wbc:6.1109 Gra:80.8%诊疗计划 1、内科护理常规 2、给予抗炎、疏散风热、清热解毒、化痰、对症治疗。入院初步诊断：急性支气管炎
5、上呼吸道感染医师签名：日期： 年 月 日纳溪区龙车镇卫生院 住院病历记录续页首 次 病 程 记 录2012 年 7 月 5 日 17 时 21 分时患者：xxx 男 33 岁 因咳嗽、咳痰 5 天，加重伴头痛、发热 1 天。 于 2012 年 7 月 5 日 17 时 0 分时入院。该患者于 3 天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，经口服蛇胆陈皮胶囊、抗病毒颗粒未好转。于今天出现咳嗽、咳痰较前加重，阵发性咳嗽、咳痰、痰质清稀量多，发热、头昏、头痛，鼻塞、流涕、身软乏力、全身肌肉疼痛，无恶心、呕吐、精神、饮食差、大小便正常。在院外注射柴胡注射液 2 毫升后遂入我院。T ：36.7 P ：70 次/分 R
6、：20 次/分 BP：118/68mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，不入病房。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。专科情况：双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，咳嗽后可减少。语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。无膨隆、柔软，上腹部无压痛、无反跳痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脾未触及。神经系统检查未引出病理征。辅助检查：血糖：血糖：7.1 mmol/l wbc:6.1109 Gra:80.8%入院初步诊断：急性支气管炎上呼吸道感染诊断依据：上述症状及体征鉴别诊断：流感诊疗计划：1 、内科护理常规 2、给予抗炎、疏散风热、清热解毒、化痰、对症治疗。签 名：
