慢性阻塞性肺疾病.doc

1、慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一组 气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以 预防和治疗的疾病。COPD 主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。 COPD 是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。 1992 年在我国北部和中部地区，对102230 名农村成人进行了调查，COPD 的患 病率为3%。近年来对我国7 个地区20245 名成年人进行调查，COPD 的患病率占 40 岁以上人群的8.2%。 因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。CO

2、PD 造成巨大 的社会和经济负担，根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，至2020 年COPD 将成为世界疾病经济负担的第五位。 【病因与发病机制】 确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异 常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。 （一）吸烟 为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高28 倍， 烟龄越长，吸烟量越大，COPD 患病率越高。烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等 化学物质，如本章第一节所述香烟可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气 管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使 氧自由基产生增多，诱导中

3、性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气 肿形成。 （二）职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等， 浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD。 （三）空气污染 大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮， 使纤毛消除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。 （四）感染因素 与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD 发生发展的重要因素之一。 （五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白 酶具有抑制功能，其中 1-抗胰蛋白酶(1-AT)是活性最强的一种。蛋白酶增 多或抗

4、蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。吸入有害气体、有害物 质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同 时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性 1-抗胰蛋 白酶缺乏，多见北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。 （六）氧化应激 有许多研究表明COPD 患者的氧化应激增加。氧化物主要有超氧阴离子 (O2-)、羟根(OH)、次氯酸(HClO)、H2O2 和一氧化氮(NO)等。氧化物 可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障 碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶抗蛋白酶失衡；促进炎症 反应，如激活转录因子 NF-B，

5、参与多种炎症因子的转录，如IL-8、TNF- 、NO 诱导合成酶和环氧化物诱导酶等。 （七）炎症机制气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD 的特征性改变，中性粒细胞、巨 噬细胞、T 淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD 发病过程。中性粒细胞的活化和 聚集是COPD 炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性 粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3 和基质金属蛋白酶引起慢性黏液高 分泌状态并破坏肺实质。 （八）其他 如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD 的发生、 发展。 COPD 发病机制见图2-6-1。 【病理改变】 COPD 的病理改变主要表现为慢性支

6、气管炎及肺气肿的病理变化。支气管黏 膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。 缓解期黏膜卜皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞数目增多 肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。基底膜变厚坏死。支气管腺体增生肥大， 腺体肥厚与支气管壁厚度比值常大于0.550.79（正常小于0.4） 。 各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主。急 性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，黏膜充血、水肿、变 性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。炎症 导致气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起气管结构重塑、胶原含量增加 及

7、瘢痕形成，这些病理改变是COPD 气流受限的主要病理基础之一。 肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退。外观灰白或苍白，表面可 见多个大小不一的大疱。镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大疱， 血液供应减少，弹力纤维网破坏。细支气管壁有炎症细胞浸润，管壁黏液腺及 杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损、纤毛减少。有的管腔纤细狭窄或扭曲扩 张，管腔内有痰液存留。细支气管的血管内膜可增厚或管腔闭塞。按累及肺小 叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型(图2-6-2)，全小叶型(图2-6-3) 及介于两者之间的混合型三类。其中以小叶中央型为多见。小叶中央型是由于 终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症

8、导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性 细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中 央区。全小叶型是呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织，即肺泡管、肺 泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。有时两型同时 存在一个肺内称混合型肺气肿。多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组 织膨胀。 【病理生理】 在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气容积(FEV1)、最 大通气量、最大呼气中期流速多为正常，但有些患者小气道功能（直径小于 2mm 的气道）已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功 能检查可有不同程度异常。缓解期大多恢复正常。随疾病

9、发展，气道阻力增加、 气流受限成为不可逆性。 慢性支气管炎并发肺气肿时，视其严重程度可引起一系列病理生理改变。 早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻力及小气道阻 力的动态肺顺应性降低。病变累及大气道时，肺通气功能障碍，最大通气量降 低。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残 气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿加重导致大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少， 此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大；也有部 分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。如此，肺泡及毛

10、 细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，导致换气功能发 生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低 氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。 【临床表现】 （一）症状 起病缓慢、病程较长。主要症状： 1.慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。常展间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 2.咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。 急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 3.气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至 休息时也感到气短，是COPD 的标志性症状。 4.喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。 5.其他晚

11、期患者有体重下降，食欲减退等。 （二）体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征： 1.视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。 部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等； 2.触诊双侧语颤减弱。 3.叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 4.听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干 性啰音。 【实验室检查】 （一）肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD 诊断、严重程度评价、疾病进展、 预后及治疗反应等有重要意义。 1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限 的一项敏感指标。

12、 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值） ，是评估COPD 严重程 度的良好指标，其变异性小，易于操作。 吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC0.55） 。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.OL/min，吸氧时间1015h/d。目的是使患者在静息状态下，达到 PaO260mmHg 和（或）使 SaO2 升至90%。 （二）急性加重期治疗 急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰；或 者是需要改变用药方案。 1.确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌 或病毒感染。 2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 3.支气管舒张药药物同稳定期。

13、 有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇 500g 或异丙托溴铵 500g，或沙丁胺醇 1000g 加异丙托溴铵250500g，通过 小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状。 4.低流量吸氧发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里(Venturi)面罩 吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度(%) =21+4氧流量(L/min)。一般吸入氧浓度为28%30%，应避免吸入氧浓度过高 引起二氧化碳潴留。 5.抗尘素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患 者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予 内酰 胺类/ 内酰

14、胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。如门诊 可用阿莫西林/克拉维酸、头孢唑肟0.25g 每日3 次、头孢呋辛0.5g 每日2 次、 左氧氟沙星0.4g 每日1 次、莫西沙星或加替沙星0.4g 每日一次；较重者可应 用第三代头孢菌素如头孢曲松钠2.0g 加于生理盐水中静脉滴注，每天1 次。住 院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉 滴注给药。如果找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗生素。 6.糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙 3040mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙40mg80mg 每日一次。连续57 天。 7.祛痰剂溴己新816

15、mg，每日3 次；盐酸氨溴索30mg，每日3 次酌情选 用。 如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关 章节治疗内容。 【预防】 COPD 的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机 体免疫力。戒烟是预防COPD 的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任 何阶段戒烟都有益于防止COPD 的发生和发展。控制职业和环境污染，减少有害 气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。积极防治婴幼儿和 儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后COPD 的发生。流感疫苗、肺炎链 球菌疫苗、细菌溶解物、卡介菌多糖核酸等对防止COPD 患者反复感染可能有益。 加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。此外， 对于有COPD 高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现 COPD 并及时予以干预。COPD 的早期发现和早期干预重于治疗。