1、 应用型人才培养示范基地建设项目 申报书 基 地 名 称： 申 报 学 院 ： （盖章） 共 建 单 位 ： 所 属 行 业 ： 项目负责人 ： 联 系 电 话 ： 申 报 日 期 ： 南方医科大学 教务处 制 一 、 基本信息 基地名称 共建单位 共建单位地址 基地建立时间 年 月 基地所面向 的 主要专业 一次性容纳 学生人数 是否签订正式的合作协议 协议签 订时间 年 月 协议合 作年限 共建单位 基本情况 单位性质 主管单位 联系人 联系电话 项目 负 责 人 情 况 项目负责人情况 姓名 性别 出生 年月 年 月 职务 专业技术 职称 学历 / 学位 联系 电话 电子 邮箱 主要 职
2、责 主要 经历 二 、 基地运行状况 1基地基本情况简介 （着重说明满足应用型人才培养的需求情况， 主要包括基地的规模实力、业界地位、研发成果、人才平台、教学设施、师资力量、学生食宿条件等） 2基地承担的人才培养和实践教学任务情况 （课程、课题平台、实习等） 三、基地建设目标与思路 四、基地建设内容 （包括条件建设、课程、师资队伍等） 五、基地建设进度安排及考核指标 （包括课程建设、考核指标） 六、预期效益 七、保障条件与建设任务分工 （双方经费投入保障、制度保障、教学质量保障） 八、建设经费预算及依据 （预算科目包括实践基地建设、师资队伍建设、课程建设等，学院根据实际需要可自行确定项目名称） 序号 预算科目 申请拨款（万元） 其他经费来源 经费用途说明及备注 1 2 3 4 5 6 建设经费 预算合计（万元） 九、学院审核意见 学院：（公 章） 学院负责人签字： 年 月 日 十、学 校主管部门审批意见 主管部门：（公 章） 领导签字： 年 月 日
