0921展望後基因体时代的生命伦理学.ppt

1、展望後基因體時代的生命倫理學,蔡篤堅臺北醫學大學講座教授兼醫文所長台灣社會改造協會理事長,現代科技的時代意義,讓人可以活的更好，更方便、更長壽幫助我們追求的進步世界可以更有錢，換取更為美好的生活是文明理性發展的成果透過實驗可以創造未來展現人們足以改變世界的能力展現人們創造命運的能力保障人的主體性,現代科技所蘊含的倫理觀,生命的價值在於擁有努力就會有收穫追求進步是最重要的價值公平的金錢交換秩序是合理的社會基礎在追求成長的過程中，犧牲某些東西作為投資或試驗是必須的掌握科技才是掌握開創生命的價值擁有科技代表國家富強與經濟發展,關於倫理價值的思考,生命的價值在於擁有（為什麼不是給予？）努力就會有收穫（

2、那只問耕耘，不問收穫豈不是傻子？）追求進步是最重要的價值（什麼叫做進步？什麼叫做退步？今天的社會真的比較進步嗎？人真的要比來比去才快樂嗎？）公平的金錢交換秩序是合理的社會的基礎（什麼叫公平？為什麼這基礎不是肯犧牲、服務、奉獻、利它的倫理守則呢？）在追求成長的過程中，犧牲某些東西作為投資或試驗是必須的（和平共存不可能嗎？什麼東西可以被犧牲或是試驗？動植物？外星人？地球？用在牲畜植物上的技術會不會用在人身上？這樣真的讓人更好過嗎？移山填海的市鎮開發和核能試驗是不是拿地球開玩笑？）掌握科技才是掌握開創生命的價值（為什麼不是情感的昇華和精神意志的超越？）擁有科技代表國家富強與經濟發展（為什麼不是民主制

3、度和福利社區化的政策呢？）,希望？,可能？,Biobank的架構： 利益回饋機制 採集與保密程序 研發過程 人口群 可重複使用的匿名樣本 可使用的產品GenotypePhenotype (health status & life style),台灣族群基因資料庫（Taiwan Biobank）,大規模國人基因資訊收集分析的重要資料系統平台，也是攸關國人健康權益與國家生技發展最重要的基礎建設，成功的要件更是以全體國人的信賴為基礎。要贏的這樣的信賴，必需完整地告知國人基因資料庫運作的機制，協助國人與研究者在不同的層次參與監督相關機制的運作，共同建立符合生命倫理原則的運作模式，由確保公平正義來贏得國

4、人的信賴。,台灣族群基因資料庫的建立，攸關個人隱私的保障、群體同意（group consent）機制的建立、務實的應用取向、將為台灣生技產業的發展奠立雄厚的基礎，這一切是以科學為基礎的民主參與和信賴建立的過程。,建置台灣生物資料庫（Taiwan Biobank）,基本原則：以社會信賴與公民權利保障的基礎，計畫團隊將以家庭/社區/社群同意作為群體同意的基礎，透過群體的力量縮短個人資訊落差，並以此塑造由下而上的參與和監督Taiwan Biobank先驅計畫之機制。,管理中心,三層保密機制,三層保密機制行政管理,國家,縣市,社區,審議,執行,參與式民主(由下層級人員組成),獨立執行人員 不知解碼的目

5、的,建立有能力溝通的關鍵大眾（critical mass）,專業性教育訓練（研究所課程/專業認證）通識教育（大學課程/一般認證）社區在地溝通的網絡與人員訓練,全面建全醫療衛生體系,社區健康營造社區導向的衛生所功能改造在地老化的長期照護體系資訊管理網絡自給自足的研究資源與體系建立,制定政策的現代政府機制演化過程,好人政治政黨政治專業政治審議式民主威權統治民主化藍綠對抗目前問題,專業人員面對時代的角色扮演,有機的知識份子Organic intellectuals民族的知識份子National intellectuals特殊的知識份子Specific intellectuals,社會想像的時代意涵,

6、生物體的想像細胞組織器官系統個體想像的世界觀眼見為憑的實證世界觀（心、肝、脾、肺的具像化）社會有機體的想像個人人際組織網絡機構團體體系社會道德永恆的世界實事求是的進步追求（專業分工的落實）,關於社會想像的反思,社會是獨立於個人之外的有機體每個社會都有其獨特的歷史和文化脈絡文化是多元的、多重的、可延續也可變的、蘊含不平等權力關係的唯有同理心才能了解不同的文化,現代醫學的反思,人是有機體，有獨特的生理和病理機制每個人都有其生活經驗和人格特質的獨特性人是不能用單一尺度和價值標準來衡量的人與人之間唯有將心比心才能互相了解,當我們面對不同的人或是文化,非我族類，其心必異（傳統）先比較異同，然後用高等、低

7、等、或類似的發展指標作區分（現代）（原來每個社會都有差異，是全球現代文明的發展趨勢將大家統一起來）,現代文明的三大源起,基督新教的普及資本主義所伴隨政治經濟的變革臨床醫學認識體系的誕生,基督新教的普及,社群內部的意義：反封建社群外部的意義：改宗與族群同化,資本主義所伴隨政治經濟的變革,法國大革命工業革命,法國大革命,現代醫學奠基時的台灣社會,大和民族想像之外的領地生物學與國家統治原理重建現代帝國統治的想像（霧社事件）市民社會的誕生醫師與計程車司機的時代角色比較,現代醫學的意義,落實保障人權的自由、平等、博愛精神可是卻往往事與願違，因為：牽涉到文化價值觀念的轉換必須有物質基礎才能滿足,自然的原罪

8、,荒野中的現代醫學,台灣現代醫學的源起,台灣新文化運動,連體嬰分割,廢除刑法一百條,教改時代我們面對的問題,Kitty貓與：學者官員的大玩偶不知病理的特效藥新國家統治原理（教改神話）誰的歷史記憶？誰的使命？後殖民情境在台灣,對台灣醫療政策的診斷,反映整體時代問題的一部分對進步的單方向盲從只知道由國外移植制度僅容許少數精英以過度形式化的思考，獨斷的方式訂定政策沒有能力以感同身受的方式發掘問題不了解台灣的歷史與社會發展的脈絡，無法以導引的方式讓社會有機體發揮所長，解決自身面對的問題忘了只有開放大眾參與，重視社會原有的能力與多元的需要，以群策群力的方式塑造新價值，才有可能共同解決問題,以媒介概念為中

9、心的醫學人文教育改革架構,傳統社會現代工業社會後現代後工業資訊社會社會環境（醫療體系，健保制度，法律規範）國家社會個人的關係 規範、常模 （專業社群）醫師媒介病人（一般大眾） 大眾傳媒所形塑的文化認同流變 文化（風俗習慣，科技發展，認知改變）傳統現代語言溝通模式的轉變民俗傳統醫療病源導向的急性醫療模式功能導向的長期照護需求,基因科技時代的全球化趨勢,市場經濟的全球化 基因科技的研發非常昂貴，回收時效更長，造成前所未見的跨國資本累積與和科技實驗開發計畫政治體制的全球化 保障基本人權與公平自由貿易的民主國家形式成為政治統治常模，國家主權如同人權一般成為普遍的概念道德的全球化 確保科技藥品人體試驗標

10、準化流程與醫療品質管制模式統一的道德要求與機構倫理運作模式,台灣醫療體系轉變的關鍵,由歷史探索發現我們原有的能力與侷限全面了解社會情境，以感同身受的方式界定這會整體的需要打開體驗生活的感知，務實地找尋我們面對的關鍵問題在社會有機體的層次，思考藉由生理特徵導引醫療體系轉變的方式以我們的優點與全球化趨勢接軌，滿足我們自身的需要，開創符合本土特殊性與全球普遍趨勢演變的生態倫理價值邁向世界,建議,以媒介概念為中心的醫學人文教育改革架構新時代的醫師可能採取的方法,以媒介概念為中心的醫學人文教育改革架構,傳統社會現代工業社會後現代後工業資訊社會社會環境（醫療體系，健保制度，法律規範）國家社會個人的關係 規

11、範、常模 定義媒介的範疇專業社群或醫師 大眾傳媒所形塑的文化認同流變 文化認知（風俗習慣，科技發展，認知改變）傳統現代語言溝通模式的轉變民俗傳統醫療病源導向的急性醫療模式功能導向的長期照護需求,新時代的醫療專業人員角色,是個保障病人生命尊嚴和身體自主的媒介不要成為新醫療體系宰制人體的代言人打破專業知識具有普遍意義的迷思進而嘗試謙虛地傾聽病人和社會一般大眾的生命故事由此建立全新的專業角色和知識座標,The Ethics and Governance Framework與先期規劃之倫理治理綱領之關係,參考 The Ethics and Governance Framework,搭配我國特有之實際狀

12、況,倫理治理綱領,搭配我國實際情況,與衛生行政單位合作：例：台灣生物資料庫將透過衛生行政單位選定動員能力較好之社區建立示範點，社區溝通說明會及教育訓練等方式，運用在地語言向社區民眾散播訊息。（參綠皮書2.1.2.2）例：有意願的民眾將透過衛生行政體系和社區健康營造網絡獲得台灣生物資料庫相關訊息，以及參觀各縣市示範運作中心的邀請函，其他相關資訊可以透過免付費電話和台灣生物資料庫網站取得。（參綠皮書2.1.3.1）例：台灣生物資料庫將以社會信賴與公民權利保障的基礎，與衛生行政單位合作，以家庭/社區/社群等單位作為公眾同意（public consent）的基礎，重視不同情境下的同意程序需求，並配合資

13、料庫所徵求參與者之屬性，設計完整的諮詢機制，盼透過群體的力量縮短個人資訊落差，進而徵詢個別同意，藉此塑造由下而上的參與和監督之機制。 以上這些資訊將於告知同意的過程中，完整的提供給參與者瞭解。告知同意後將配合問卷之發放以評估招募、資訊接受及同意程序之成效。進一步的告知同意將被執行，當進行任何新研究時未涵蓋在既有同意之內容時。 （參綠皮書2.2.1.12 ）例：與縣市衛生局合作，運用衛生行政與社區健康營造體系，建立由下而上的參與監督機制（參綠皮書2.2.3.5 ）,搭配我國實際情況,群體惠益分享機制例：台灣生物資料庫應本諸於公益、非個人之精神，依據法律和科學等不同的專業觀點，研擬符合公平正義精神

14、，以群體為對象建立不同層次的群體惠益分享審核機制（參綠皮書2.2.7.2 ）,Unique Target Selection Approach and Comprenensive pre-Clinical Infrastructure,Genotyping,Structural Biology,Medicine Chemistry,Clinical Development,Discovery,Structure,Pre-clinical,Clinical,Reykjavik,Seatle,Chicagon Reykjavik,Reykjavik Ann Arbor,1. Leader in p

15、rotein expression and three-dimensional structure determination, based on its expertise ranging from crystallography to large-scale protein production. 2. The analysis of three-dimensional images of target proteins and how they bind to therapeutic compounds provides our drug discovery teams new insi

16、ght into the nature of compounds that may be able to deliver maximum therapeutic effect.,Conducts lead discovery, medicinal chemistry and development of viable synthetic routes required to manufacture cGMP materials in quantities sufficient for pre-clinical and clinical studies.,使用者的回報與監督機制,產品後續追蹤,g

17、enetic counseling, 個人化醫療,臨床倫理委員會,產品應用（晶片或藥物）,基因體醫學產製與應用流程,全球化的法律規範研擬與市場策略開發,可能發展成葯品的基礎研究(初步專利與學術發現),case control studies,research ethics committee(次人口群代表機制參與),縣市與全國性次級人口群的惠益分享,藥物產製流程（包括臨床試驗）,IRB(社區與個人參與),社區/群層次的惠益分享,Bio-bank,找到有意義的基因序列,Public consultation,公共衛生與人類福祉的考慮,小結,Taiwan Biobank接受度取決於社會信賴，本團隊邀集國內各大學、醫學中心以及相關團體共同投入這項工作，並依參與式民主原則建構台灣生物資料庫的倫理治理架構建置Taiwan Biobnak的社會信賴與公民權利之保障，將以社區與相關社群的群體同意為基礎，塑造由下而上的參與和監督台灣生物資料庫建置計畫之機制提升全體國民對於健康風險以及社會福祉的認知與責任，以友愛、互助、與參與的方式來確保個人、家庭、社區、乃至與全體國人的健康，有助於我國生醫研究倫理之提升，亦將為我國社會公民權的提倡、與社區導向的福利國家轉型，塑造新的社會基礎。,謝謝聆聽！,