1、无 公 害 农 产 品 产 地 认 定 复 查换 证 申 请 书申请人（盖章）: 法定代表人:(签字、盖章) 产地名称： 原证书编号： 原证书起止日期： 申请日期： 年 月 日农业部农产品质量安全中心制申 请 书 填 写 说 明1. 提出申请即说明申请人已经了解换证的要求和相应规定。保证遵守无公害农产品管理办法及相关法律、法规的要求。2. 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用 A4 纸打印, 字迹整洁、术语规范、印章清晰。3. 封面和表 1 由申请人填写, 表格栏目不得空缺（可附页）：(1) 法定代表人签字一律手签；(2) 申请人全称须与所盖印章一致；(3) 联系电话须注明区号；4. 申请人
2、及产地变化情况说明应当填写产地区域范围、生产规模、环境状况、质量控制措施等变化的详细情况。申请人及产地基本情况申请人全称单位性质 法人代表联系人 联系电话手 机 传真E-mail通讯地址 邮政编码职工人数 管理人员数 技术人员数生产经营范围产 地 概 况 产地名称 主要产品产地认定规模（公顷、万头、万只）年总产量产地地址生产管理形式 集中生产管理 分散生产，统一管理 其它执行标准申请人及产地变化基本情况说明产地现场核查情况产地名称：现场检查时间：姓名 单位 职称和职务 联系电话 签名参加人员检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量监督等）及与申请书符合情况。检查结论：（负责人）签字：年 月 日县级农业部门意见签名 （公章）年 月 日市级农业部门意见 签名 （公章）年 月 日省级农业行政主管部门意见负责人(签字):年 月 日证 书内 容生产单位 证书编号产地名称 证书有效期产地地址 发证单位产品名称 代表签字产地规模 发证日期
