1、就业技能培训定点机构及定点专业（项目） 申请表 申报单位： 专业（项目）： 具体地址： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱： 填表日期 ： 填 表 说 明 一、本表须用 A4 纸打印，填写可采用正楷书写或打方式；请逐页填写本表所列栏目 ,所有内容必须真实无误。 二、表内填写不下的内容，可另加 A4 纸附页；如有不适用栏目，请在该栏目内填写“不适用”或“无”。 三、此表一式三份，人社部门、定点培训机构各保存一份。 四、申请认定的定点专业（项目），每个专业（项目） 提供三套专业知识笔试试题。 五、本表各项内容均应如实填写，如发现所填内容不实 的，人社部门可视情随时取消其定点资格。 一、 培训机构基
2、本情况 （一）综合情况 培训机构名称 办学许可证 批准文号 办学许可证 批准部门 注册地址 登记日期 工商营业执照 注册资金 开户银行 银行账户 培训机构法人信息 姓 名 民族 政治面貌 文化程度 技术职务 职业资格 联系电话 身份证号 家庭住址 经办人信息 姓名 身份证号码 联系电话 邮箱 办学场地信息 具体地址 办学场 所来源 自有 租赁 个人或组织无偿提供 场所 期限 年 月 日 至 年 月 日 总面积（） 办公室（） 理论教室（） 实习场地（） 办学许可证培训范围 申请认定的 定点专业 （项目） （二）人员配备（可加页） 管理人员人数 教师总人数（ 人） 专职教师人数 兼职教师人数 人， 占教师总人数的 % 人， 占教师总人数 的 % 管 理 人 员 姓 名 文化程度 手机 号码 专业职称 （技能等 级） 职务 身份证号 教 学 人 员 姓名 文化程度 专（兼） 职 手机号码 专业职称（技能等级） 负责专业 身份证号 （三）培训设施设备（可加页） 设施设备名称 型号规格 数量 现值 产权归属 （四）视频监控、考勤系统（可加页） 二、培训机构承诺 我们对本申报表中填写的各项内容的真实性负责，承诺本机构无违法违纪行为和未了结的法律、经济纠纷，如存在任何不实和瞒报情况，愿意承担由此造成的一切法律责任。 经办人签字： 负责人签字： 培训机构公章： 年 月 日
