1、胃 癌gastric cancer,内科学消化系统疾病,遵医附院消化科,掌握：胃癌的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。了解：本病的病因及病理。,目标要求,来源于胃粘膜上皮的恶性肿瘤；居全球恶性肿瘤发病率第4位和恶性肿瘤病死率第2位（2008年）。,概 述,2008年全球恶性肿瘤死亡人数,中国排名前十肿瘤病种的发病率和死亡率（总体情况）,2012中国肿瘤登记年报,我国胃癌北方高于南方，农村高于城市；男性居多，男女之比约 2-3:1；年龄以中老年居多，55-70岁为高发年龄段。,概 述,胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡调控系统： 癌基因：ras基因，bcl-2。 抑癌基因：野生型p53、APC、DCC、MC
2、C。 生长因子：EGF，TGF-等。 COX-2。,病因和发病机制,若癌基因被激活、抑癌基因被抑制、生长因子过度表达，使胃粘膜上皮细胞过度增殖，则可能逐渐进展为胃癌。多种因素共同参与胃癌的发生。,病因和发病机制,一、Hp感染Hp感染与胃癌有共同的流行病学特点。Hp直接诱发蒙古沙鼠发生胃癌取得成功。1994年WHO宣布Hp是人类胃癌的类致癌原。,病因和发病机制,二、环境因素和饮食因素与环境和饮食中硝酸盐类致癌物有关。三、遗传因素遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌。,病因和发病机制,四、癌前变化 1.癌前病变： 指较易转变成癌组织的病理组织学变化。 肠型化生 异型增生,病因和发病机制,2.癌前疾病
3、：指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性（癌前状态）。 慢性萎缩性胃炎； 胃息肉（2cm、腺瘤性）； 残胃炎（毕II式，术后10-15年）； 胃溃疡。,病因和发病机制,一、好发部位,病 理,二、根据进程分类：早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌：指癌病变局限于粘膜和粘膜下层，无论有无局部淋巴结转移。主要由胃镜发现。,病 理,进展期癌：又分中期和晚期。 中期胃癌：指癌浸润超过黏膜下层 达肌层； 晚期胃癌：指癌浸润达浆膜层或穿过浆膜达 其外组织 。,病 理,三、组织病理学乳头状癌、管状腺癌：分化好，恶性程度较低，转移较晚，预后较好。粘液腺癌、印戒细胞癌、髓样癌、未分化癌等恶性程度较高。其他：腺鳞癌
4、、鳞癌、肝样腺癌、混合型腺癌等。,病 理,根据癌细胞分化程度分为： 高度分化；中度分化；低度分化。,病 理,四、侵袭与转移1.直接蔓延：侵及肝、胰腺、大网膜等。 2.淋巴转移: 是胃癌转移的主要途径，转移至左 锁骨上淋巴结时特称Virchow淋巴结。 3.血行扩散: 肝最常见，其次为肺、卵巢、肾等。 4.腹腔内种植:如种植于卵巢，称Krukenberg瘤。,病 理,一、早期胃癌：症状和体征均不明显。二、进展期胃癌；临床常见到的是此期。 1.症状： 上腹疼痛：最早出现，无规律性， 最后转为持续性； 恶病质表现； 转移症状。 2.体征：腹部肿块；Virchow淋巴结。,临床表现,胃镜+粘膜活检是最
5、可靠的诊断方法。 确诊率95%以上，尤其对早期胃癌， 胃镜是诊断的最佳方法。,辅助检查胃镜检查, 早期胃癌1.早期胃癌镜下表现局部黏膜呈颗粒状、粗糙不平或呈现轻度隆起或凹陷。,辅助检查胃镜检查,2.早期胃癌分型：型：息肉型型：浅表型 a型：浅表隆起型(0.5cm） b型：浅表平坦型 c型：浅表凹陷型(0.5cm）型：溃疡型,辅助检查胃镜检查,结合特殊内镜检查可提高早期胃癌检出率：化学染色：提高病变对比度。窄带光成像（NBI）：观察病变的细微结构、血管形态。放大内镜：放大上百倍，对黏膜上皮乳头内血管环（IPCL)及腺管开口形态(Pit pattern）进行仔细观察。共聚焦内镜：放大上千倍，可以观
6、察到细胞结构。,辅助检查胃镜检查,辅助检查胃镜检查, 进展期胃癌镜下表现：肿瘤表面多凹凸不平，糜烂，质 硬，活检易出血；或深大溃疡，底不覆污秽 苔，边缘呈结节状隆起，质硬，皱襞中断。,辅助检查胃镜检查,进展期胃癌形态类型（Borrmann分型）：型：息肉型，少见。型：溃疡型，常见。型：溃疡浸润型，最常见。型：弥漫浸润型，少见。 累及全胃，形成“皮革胃”。,辅助检查胃镜检查,辅助检查胃镜检查,型,型,型,型,超声内镜（EUS）可较准确地判断肿瘤侵犯深度。,辅助检查胃镜检查,早期胃癌：小的充盈缺损或龛影，表面粗糙 不平，皱襞中断、变形、融合。,辅助检查X线钡餐检查,进展期胃癌： 息肉型：大而不规则
7、的充盈缺损。 溃疡型：龛影位于胃轮廓之内，半月征、环堤征 浸润型：病变部位狭窄、胃壁僵硬、蠕动消失。,辅助检查X线钡餐检查,血常规：缺铁性贫血；大便OB：阳性。,实验室检查,主要依靠胃镜检查+病理活检。早期诊断是根治胃癌的前提。下列情况应及时行胃镜检查： 中上腹痛； 消化不良症状； 呕血或黑便者。,诊 断,下列情况应定期行胃镜检查：(1)慢性萎缩性胃炎伴肠化或异型增生者；(2)良性溃疡经正规治疗2个月无效；(3)胃切除术后10年以上者。,诊 断,出血穿孔幽门或贲门梗阻,并发症,内镜治疗手术治疗化学治疗生物治疗外科手术仍然是胃癌的最主要治疗手段。,治 疗,一、内镜治疗 适应症：高或中分化、无溃疡、直径小于 2cm、无淋巴结转移。 方 法：EMR、ESD。,治 疗,二、手术治疗外科手术切除+区域淋巴结清扫是目前治疗进展期胃癌的主要手段。胃部分或全胃切除后采用Billroth-I、 Billroth-II、Roux-en-Y重建消化道连续性。,治 疗,三.化学治疗：不够敏感，常用以辅助手术治疗。 四.生物治疗：细胞因子、基因治疗等。,治 疗,术后5年生存率约：7%34%。,预 后,完,
