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1、【专题一】肿瘤【总体感觉】1.肾癌透明细胞癌，血尿（晚期） ，CT 最可靠，不一定切全肾2.肾盂癌移行细胞乳头状癌，早期即有血尿 3.肾母细胞瘤小儿，综合治疗敏感4.膀胱癌肉眼血尿，术式重要5.前列腺癌早期无症状，三大检查（指诊、PSA、B 超） 、一般不做根治性切除一、肾癌（一）临表 初期：可无症状，体检发现。 晚期：血尿（间歇性无痛性肉眼血尿） 、肿块和疼痛。 副瘤综合征：部分患者可出现，如发热、高血压、血沉增快、高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常。（二）诊断1.CT最可靠。2.B 超：常用。可发现早期肿瘤。3. X 线：平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影。4. 肾血管造影检查：适用

2、于肿瘤较小或难以鉴别时。（三）治疗【冲刺强调】不一定要全切！ 最主要根治性肾切除。转移并非手术禁忌证。 肾上、下极3cm保留肾单位的肾部分切除术。二、肾盂癌（一）临表 早期间歇性无痛性肉眼血尿。（二）诊断1.尿细胞学检查癌细胞。2.静脉尿路造影、逆行肾盂造影肾盂内充盈缺损。（三）治疗：切除肾+全长输尿管+输尿管开口部位的膀胱壁。三、肾母细胞瘤（肾胚胎瘤或 Wilms 瘤）（一）病理 由间质、上皮和胚芽3 种成分组成； 可早期侵入肾周组织，但很少侵入肾盏肾盂。（二）临床表现 最常见、最重要的症状腹部肿块。无明显血尿。 常有腹痛、发热、高血压（血中肾素活性升高）及红细胞增多症（血中促红细胞生成素升

3、高） 。（三）诊断 B 超。静脉尿路造影。CT 和 MRI。（四）治疗：应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤。四、膀胱癌泌尿系统中最常见。（一）病理TNM 分期标准 浸润浅肌层（T2） ； 浸润深肌层，或膀胱周围脂肪组织（ T3） ； 浸润前列腺、子宫、阴道及盆腔等邻近器官（ T4） 。（二）临床表现（简化应试版） 最常见和最早出现的症状：血尿（间歇性无痛性全程肉眼血尿） 。 晚期：尿频、尿急、尿痛。（三）诊断（简化应试版）1.初筛膀胱 B 超（ 0.5cm 以上）2.膀胱镜确诊3.观察浸润深度以及淋巴结转移CT 和 MRI4.了解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及对上尿路的影响静脉

4、尿路造影2.了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系膀胱双合诊（四）治疗：手术为主1.手术（1）非浸润性经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术；（2）浸润较深但较局限膀胱部分切除术；（3）较大、多发、反复发作及分化不良、浸润较深膀胱全切术。2.膀胱内灌注：卡介苗、丝裂霉素等。五、前列腺癌（一）临床表现 雄激素，外周带。无明显症状。 常在直肠指诊、前列腺 B 超、血清 PSA 升高或前列腺增生手术标本中偶然发现。（二）诊断1.临床诊断3个基本方法【冲刺强调：无穿刺！】（1）直肠指诊。 （2）经直肠 B 超。 （3）血清 PSA。2.影像学： 全身核素骨显像和 MRI早期发现骨转移灶。 CT、MRI

5、显示侵犯范围及淋巴结转移。3.确诊穿刺活检。（三）我国前列腺癌 ABCD 分期系统简单：A（）期：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，分化良好；B（）期：肿瘤局限在包膜内；C（）期：肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官，如周围脂肪、精囊、膀胱颈及尿道；D（IV ）期：有盆腔局部淋巴结或远处转移灶。前列腺癌 ABCD 分期系统简化应试版（TANG）A（）期偶然B（）期膜内C（）期膜外D（IV ）期转移 （四）治疗治疗I 期 观察随诊。II 期 根治性前列腺切除术最佳方法，但仅适用于年龄较轻者。、期内分泌治疗：1.外科去势切除双侧睾丸，2.药物去势注射促黄体释放激素激动剂，如亮丙瑞林（抑那通） 。必要时配

6、合雄激素拮抗剂（缓退瘤） 。强调 3 点：1.75 岁以上不宜行根治性前列腺切除术（宜：内分泌+放射治疗） 。2.放射性核素粒子（ 125I）植入治疗 内照射：期以内； 外照射：适用于局部扩散者，尤其内分泌治疗无效者。3.雌莫司汀（磷酸雌二醇氮芥）：控制晚期前列腺癌的进展。【专题二】结石 总体感觉（冲刺班特别汇总 TANG）X 线 其他可考点草酸盐结石 易显影碳酸钙、磷酸镁胺结石 多层现象多见于上尿路，蛋白摄入多（富裕地区）尿酸结石胱氨酸结石 不显影 多见于下尿路，蛋白摄入少（贫困地区）（一）上尿路结石1.临表（主要：疼痛和血尿）（1）疼痛1）肾结石肾区疼痛，伴肋脊角叩击痛。2）肾盂内大结石及

7、肾盏结石可无明显症状，活动后出现钝痛。3）输尿管结石绞痛。A.结石在中段输尿管 放射至中下腹部。B.结石在输尿管膀胱壁段伴膀胱刺激征。C.结石在输尿管口尿道和阴茎头部放射痛。（2）血尿镜下血尿更常见。注意：不是所有的结石患者都有血尿。（3）恶心、呕吐（输尿管与肠有共同的神经支配） 。（4）膀胱刺激征：伴感染或输尿管膀胱壁段结石时。（5）并发症 肾积水 尿路不完全梗阻所致。 尿毒症 尿路完全性梗阻所致。 急性肾盂肾炎或肾积脓。 尿路感染 小儿。2.诊断（1）临表：与活动有关的肉眼血尿和疼痛+肾区叩击痛。（2）实验室检查 尿常规：镜下血尿。 尿 pH 值：A.中性或弱酸性草酸钙结石；B.碱性磷酸盐

8、结石；C.酸性尿酸、胱氨酸结石。（3）影像学 X 线泌尿系平片，95%以上能显影； B 超：能发现平片不能显示的小结石和 X 线透光结石。 排泄性尿路造影：充盈缺损。 膀胱镜逆行插管造影：上述仍不能确诊时应用。 放射性核素肾显像：评价肾功能。3.治疗（1）非手术： 结石0.6cm、纯尿酸结石或胱氨酸结石药物排石及溶石。 直径0.4cm自行排出。口服枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液有利于尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失。 口服氯化铵酸化尿液 防止感染性结石的生长。 纯尿酸结石：调节饮食、碱化尿液及口服别嘌呤醇。（2）体外冲击波治疗（ESWL） 适用于：肾、输尿管上段2.5cm 的结石。 结石过大：分次碎石

9、，间隔时间不少于 l 周。 击碎之结石可堆积于输尿管内形成“石街” 。（3）内镜 经皮肾镜取石或碎石术：适用于肾盂结石2.5cm，部分肾盏结石及鹿角形结石。 腹腔镜输尿管取石术：适用于输尿管结石2cm；或经 ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。（4）开放手术【冲刺班特别汇总 TANG】肾结石的治疗肾结石直径 处理2.5CM 经皮肾镜或手术【冲刺班特别汇总 TANG】双侧上尿路结石的处理处理双侧输尿管 先梗阻严重侧一侧肾，对侧输尿管 先输尿管双侧肾 先处理易于取出且安全的一侧。若肾功能极差，应先行肾造瘘引流尿液，待情况好转后再处理结石。双侧上尿路结石，或孤立肾上尿路结石致急性完全性梗阻，无尿如不能

10、耐受手术，可试行输尿管插管，通过结石部位后留置导管引流尿液；不能通过则改行经皮肾造瘘术，病情好转后再治疗。4.预防重要！（1）草酸盐结石：A.口服 VitB6减少草酸盐排出；B.口服氧化镁增加草酸盐溶解；（2）尿酸结石： 口服别嘌呤醇和碳酸氢钠抑制尿酸结石形成。二、膀胱结石（一）临床表现1.典型症状：排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激症状。 小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，疼痛缓解以继续排尿。2.脱肛。3.终末血尿。（二）诊断1.B 超2.X 线：膀胱区平片能显示绝大多数结石。3.膀胱镜。4.直肠指检：可扪及较大的膀胱结石。（三）治疗1. 解除成石因素

11、。2.内镜 23cm，经膀胱镜碎石钳碎石。 较大：液电、超声、激光或气压弹道碎石。3.手术耻骨上膀胱切开取石 适用于：小儿、结石过大或过硬，合并膀胱严重感染及有膀胱憩室者。【专题三】梗阻梗阻部位 对肾功能影响上尿路梗阻 输尿管膀胱开口以上 较大下尿路梗阻 膀胱及其以下 较缓慢（膀胱的缓冲作用）一、良性前列腺增生 症状取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染；与前列腺体积大小不成比例。 移行带（占 5%）：围绕尿道精阜前列腺增生的常见部位。（一）临床表现 1.尿频常见的早期症状。夜间更为明显。2.进行性排尿困难最重要的症状。3.尿潴留4.并发症： 感染或结石。 慢性肾功能不全。腹股沟疝

12、、内痔与脱肛。 无痛性肉眼血尿：增生腺体表面粘膜血管破裂引起。（二）诊断（1）直肠指诊：重要。（2） B 超：经直肠超声扫描更精确。（3）尿流率检查：可以确定排尿的梗阻程度。 最大尿流率38，腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型经抗生素治疗后症状消失，但停药后6周内复发用单剂量抗菌药治疗无效或复发治疗后遗留肾功能损害表现并排除其他原因所致；肾盂造影有异常改变+ -（三）治疗1.抗菌药G -杆。常用：喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类。重症：可两类药物合用。疗程：2 周或更长。2.治愈标准 用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌转阴，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。【注意！】仅症状缓

13、解并不意味着细菌学治愈。二、慢性肾盂肾炎（一）诊断标准（1）诱因：尿路畸形，尿路梗阻，机体免疫功能降低（如糖尿病或应用皮质激素） ，尿道口及其周围炎症等；（2） 反复尿路感染，病史超过半年；（3）加上以下 3 条之一： 静脉肾盂造影 肾盂肾盏狭窄变形。 肾表面凹凸不平、双肾大小不等。 持续性肾小管功能受损，如：尿浓缩功能减退、夜尿增多、 晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等。（二）治疗抗菌药+去除诱因。 抗菌药特殊！重要考点！ 联合 2 种，24 周，仍有复发者换用其他 2 种，如此轮换应用 24 个月。 如症状不明显、尿菌阳性，可采用低剂量抗菌药物抑菌疗法，即每晚睡前排尿后服用一种抗菌

14、药物、一次药量，连续半年到 1 年，可望消除菌尿。三、急性膀胱炎（一）临床表现 尿路刺激症：尿急、尿频、排尿时烧灼样痛、排尿困难，可有排尿时和排尿后耻骨上疼痛。 约 30%可发生肉眼血尿。（二）治疗对大肠杆菌敏感的抗生素。1.3 日疗法：氧氟沙星 0.2g，每日 3 次，连续 3 天。2.单剂量疗法：复发率高。【2012 冲刺特别汇总 TANG】3 种泌尿系感染的治疗治疗急性肾盂肾炎喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类。重症：可两类药物合用。疗程：2周或更长。慢性肾盂肾炎 联合2种，24周，仍有复发者换用其他2种，如此轮换应用24个月。 低剂量抗菌药物抑菌疗法（症状不明显、尿菌阳性者）每晚睡前排尿

15、后服用一种抗菌药物、一次药量，连续半年到1年。急性膀胱炎 3日疗法：氧氟沙星0.2g，每日3次，连续3天。四、无症状细菌尿重点治疗（目前仍有争议）1.应予治疗：妊娠期间。 曾出现有症状尿路感染者。2.不用治疗： 学龄前儿童和老年人（75 岁） 。 尿路有复杂情况的患者不易根治。五、前列腺炎【2012 冲刺特别汇总 TANG】病原 临床表现 治疗慢性非细菌性（最常见）沙眼衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒（1）类似慢性细菌性前列腺炎，但没有反复尿路感染发作。（2）前列腺痛（1）衣原体、支原体米诺环素、多西环素。滴虫甲硝唑。（2）对症：-受体阻滞剂。慢性细菌性 大肠杆菌等（1）排尿改变及尿道分泌物：

16、尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。尿道口“滴白” 。（2）疼痛：会阴部、下腹隐痛不适。 （3）性功能减退。 （4）精神神经症状。 （5）并发症：虹膜炎、关节炎、神经炎、不育。首选红霉素、复方磺胺甲噁唑、强力霉素等。亦可联合应用喹诺酮类、头孢类。急性细菌性G-杆菌或假单胞菌寒战和高热；尿频、尿急，排尿痛，会阴部坠胀痛。可发生排尿困难及尿潴留。常伴发急性膀胱炎。复方磺胺甲噁唑、喹诺酮类及头孢类、红霉素。合并厌氧菌甲硝唑。一疗程7日【2012最新】 。六、肾结核（一）病理1.病理过程（1）病理型肾结核（在肾皮质内）：可自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌。（2）肾髓质结核（进入肾髓质

17、）（3）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状）2.结局（1）肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化,管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化。注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。（2）膀胱挛缩：膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，失去伸张能力，容量显著缩小（不足50m1） 。（3）肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，导致对侧肾积水。（二）临床表现 1.慢性膀胱刺激症状尿频、尿急、尿痛。 最早出现尿频。2.血尿：多为终末血尿重要症状。 3.脓尿常见症状。严重者如洗米水样。4.腰痛和肿块：当结核影响到肾

18、包膜或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。5.全身症状 消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等。 双侧肾结核，或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。6.合并男性生殖系统结核：从前列腺、精囊开始，表现最明显的是附睾结核。附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。（三）诊断1. 慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；2.尿细菌培养（-） ，抗菌药治疗无效；3.附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道。辅助检查：1.尿液检查 尿结核杆菌培养 时间较长（48 周）但可靠，阳性率

19、可达 90%，对诊断有决定性意义。 尿沉淀涂片抗酸染色可找到抗酸杆菌，但不能作为诊断肾结核的唯一依据（不一定是结核杆菌，因包皮垢杆菌也是抗酸杆菌） 。2.影像学（1）B 超：简单易行。（2）X 线：1）泌尿系统平片（ KUB）钙化。2）静脉尿路造影（IVU）了解患侧肾功能、病变程度与范围。3）逆行尿路造影可显示病变的形态。（3）CT 和 MRI：CT中晚期肾结核。MRI 水成像 对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。3.膀胱镜 膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。 患侧输尿管口：“洞穴”状，混浊尿液喷出。注意：膀胱挛缩容量50ml，或有急性膀胱炎时，不宜做。（四）治疗1.药物抗结核药物。 异烟肼

20、+利福平+ 吡嗪酰胺三联，2 个月； 后改为：异烟肼+利福平，612 个月。2.手术 指征：药物治疗 69 个月无效，肾结核破坏严重者。 术前抗结核治疗不应少于 2 周； 【2012 最新】术后继续抗结核治疗 6 个月以上。手术方法重要！【冲刺强调】不一定要全切肾。1）肾切除术 双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻择期切除严重侧。 一侧肾结核，对侧肾积水先引流肾积水，再切除患肾。2）保留肾组织的肾结核手术 病灶局限于肾的一极肾部分切除术。 局限于肾实质表面的闭合性结核性脓肿，与肾集合系统不相通结核病灶清除术。3）解除输尿管狭窄 狭窄位于中上段者 切除狭窄段，输尿管对端吻合术；

21、 狭窄靠近膀胱者 切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术，放置双 J 形输尿管支架引流管，术后 12 个月拔除。4）挛缩膀胱肠膀胱扩大术。【专题五】损伤1.肾损伤2.球部尿道损伤3.后尿道损伤一、肾损伤（一）病理 （1）肾挫伤：轻微，可自愈大多数。（2）肾部分裂伤。（3）肾全层裂伤：均需手术。（4）肾蒂损伤：多发生于右肾，可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。（二）临床表现1.休克。2.血尿。与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂时可无明显血尿。3.疼痛。4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗。5.发热。（三）诊断 首选：CT。 不宜采用：逆行肾盂造影（易招致感染） 。 排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度。 选择性肾动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。（四）治疗1.紧急治疗：纠正休克，做好手术准备。2.保守治疗内容多，冲刺只强调 2 点。 绝对卧床休息 24 周。 恢复后 23 个月不参加体力劳动。3.手术（1） 指征：无可考点。 （2）手术方式易理解。损伤程度 选择术式肾裂伤，范围局限 肾修补术肾血管损伤，或损伤性肾血管阻塞 肾血管修补术肾一极严重损伤和缺血 肾部分切除术广泛裂伤，或肾蒂损伤不能修补 肾切除术开放性肾损伤、伤口漏尿并严重污染、伤后时间较久，有 清创引流术