1、ICU中的液体管理,复旦大学附属中山医院麻醉科&SICU,容量治疗的目的,组织氧供、需平衡休克：液体分布性障碍容量状态：绝对不足？ 相对不足？ 如何评价？,氧 供,氧 耗,CO,Hb,氧合状况,代谢需求,HR,SV,出血、贫血、血液稀释,氧供需平衡,SaO2、FiO2、呼吸机,应激、高热、焦虑、疼痛、颤抖、肌肉运动,优化HR,前负荷,后负荷,心肌收缩力,出血容量变化,血管阻力,心脏疾病麻醉影响,Bellamy M. BJA 2006;97:755-7,组织水肿,组织低灌注,最佳！（如何确定？）,血压？,血压改变不能对液体复苏提供指导,CVP？,93进行液体补充治疗的指征是什么?Boldt et
2、 al Intensive Care Med (1998) 24:147-151 ICU的液体补充策略：通过信件调查的结果,在反应者与无反应者间更多的重叠,反应者,无反应者,69,49,Bafaqeeh & Magder ATS 2004,一些患者CVP无论多少对液体治疗均无反应,Number of Pt,mmHg,25%,45%,82%,100%,Bafaqeeh & Magder ATS 2004,如何看待CVP？,测量？数值波形下腔静脉直径,机械通气吸气相,SVV,肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升,肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室,左心室血量增多，导致此时 SV
3、 立刻上升, 胸腔内压,肺静脉系统血量供给下降,肺静脉系统血量空虚,左心室血量补给减少，延迟性SV,肺静脉系统血量输出上升,肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升, 胸腔内压,100ml,SVV,左心前负荷,每搏量,呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点,SVV13,SVV13,SVV13% 扩容治疗有效 特异度96 敏感度94,Michard F,etc.Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patient
4、s with acute circulatory failure.Am J Respir Crit Care Med.,病例,出血性休克病人HR：140bpm，ABP：80/50mmHg左右CVP：16cmH2O，尿量：20ml/hr大剂量去甲肾上腺素维持中下一步该怎么做？,临床使用SVV指南,是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）,动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）,病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）,潮气量是否 8mL/kg,是否心律规则？,SVV结果,是,是,否,是,是,13%,输液(或降低Vt或/和PEEP)
5、,Anesthesiology 2005,思考,SVV13%时，扩容一定改善CO吗?,中心静脉血氧饱和度ScvO2,心输出量（Fick）SvO2ScvO2,Q:心输出量；VO2：每分钟氧耗量；SaO2：动脉血氧饱和度；SvO2：静脉血氧饱和度,中心静脉血氧饱和度ScvO2,心输出量公示（Fick）ScvO2SvO2,VO2：每分钟氧耗量；Q：心输出量；SaO2：动脉血氧饱和度；SvO2：静脉血氧饱和度,ScvO2是上腔静脉血氧饱和度 ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果; ScvO2氧供氧耗 ScvO2正常值： 60-80% 与SvO2有很好的相关性,ScvO2,SIRS,全身炎症反
6、应综合征（SIRS） 2个表现 + 全身组织缺氧表现 体温90次/分 或呼吸20次/分或PaCO212,000/mm3或10%,失血性休克,Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了研究 。有39%的病人CVO2不足65%，这些病人的失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤情也比事先估计的要重，都需要输血。,高危外科病人,Pearse分析了118例患者的数据,发现术后ScvO2在 64.4以下的病人发生并发症的风险更大，未发 并发症的患者术后8小时内ScvO2的平均值是75%,Pupert Pearse et la,Critical C
7、are 2005,大手术后ScvO2降低是很常见的，与术后并发症的增加相关。,其他类型,急性充血性心力衰竭失代偿 连续ScvO2监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。心脏停搏 所有ScvO2超过72%的病人都恢复了自主循环，而ScvO2值低于30%的病人都未能恢复了自主循环 心脏停搏复苏后 复苏后ScvO2值高于60%-70%表明血液动力学稳定，但ScvO2值下降，低于40%-50%时，病人有再次停搏的危险,Anders DS et al.Am J Cardiol 1998,Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001,Rivers EP et al.Ann Emerg Med 1992,ScvO2,SVV, 12%, 12%,index,13%,13%,氧疗，提高PEEP,输 血,多巴酚丁胺,输 液,镇痛镇静,MAP复苏至65mmHg以上,低ScvO2,Hb ?,SaO2 ?,CO是否合适 ?,SVV ?,CO对PLR 或RFL有响应 ?,低血压、少尿、 ALI/ARDS、容量过多,ALI/ARDS,SEPSIS,缩血管,强心,利尿,肺水肿？,
