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中国海洋大学学生家庭经济困难证明表2018版.DOC

1、中国海洋大学 学生 家庭经济困难 证明表 ( 2018 版 ) 姓名 性别 民族 学院 专业 年级 201 级 身份证号 政治面貌 生源类别 城镇 农村 申请贷款情况 申请生源地信用助学贷款 申请校园地国家助学贷款 不申请贷款 家庭信息 家庭住址 (到门牌号或村 组) _ 省(市) _ 市 _ 县(市、区) _ _ 镇(乡、街道) _ _ _ 村(居委会 ) _ 组(队、 小区 ) _ _ 户(门牌) 邮政编码 家庭人口数 家庭电话(加区号) 所在村委会 /居委会电话 家庭成员情况 说明:此栏中不用填写本人信息;家庭成员指在一起长期共同生活并且 相互之间有抚养 和赡养 关系的人 , 一般不含已

2、成家 的 兄弟姐妹 ; “ 称谓 ”填写 父亲、 妹妹 等 ; 写不下 可 在 详细说明中说明。 称谓 姓名 年龄 现工作(学习)单位 职务 年收入 健康状况 联系 电话 家庭经济 状况 说明 填写说明:详细填写家庭各类情况,没有的填“无”。 家庭固定资产 情况 住房情况:农村房屋共 处 平米,价值 万元;城镇房 屋 共 套 平米,价值 万元。 车辆情况 (单位 :辆) : 其他 固定资产: 家庭 年收入 情况(单位 :元 /年 ) 务农收入 ( 如 种植、养殖 收入等 ) : 工作 收入 (如 工资、短期务工收入等 ) : 其他收入(如 出租租金、生意 收入 等 ) : 家庭 受 资助 收入

3、 (如 低保 、建档立卡资助 等) : 备注: 1.本表正反面打印 ,一式两份, 请用黑色钢笔或签字笔填写此表,不得涂改,否则无效; 2.请 如实 填写 , 尽量详实 。民政部门 无专用公章,可由政府代章 ,盖章 时任选其一 的 部门 审核盖章 即可 ; 3.本表作为家庭经济困难情况认定的重要依据,在 申请办理 绿色通道、家庭经济困难学生认定、国家助学贷款等过程中使用。 家庭 年 支出 情况(单位 :元 /年 ) 生活支出: 教育支出: 病患支出: 赡养 及 其他 支出: 家庭负债情况 因 ,当前 负债 万元 家庭经济困难 情况 类别 选择 ( 说明: 对符合的项目进行勾选,若有 其他 情况则

4、简要说明 ) 1. 建档立卡家庭经济困难学生 ; 2. 孤儿 ; 3. 低保家庭学生 ; 4. 特困救助供养 家庭 学生 ; 5. 五保户家庭 学生 ; 6. 残疾人 子女或本人残疾 ; 7. 烈士子女 或 优抚对象 ; 8. 家庭遭遇重大自然灾害或突发事件 ; 9. 家庭经济困难 的 单亲 家庭 学生 ; 10. 家庭核心成员 重病 ; 11 家庭成员 众多,收入低下; 12. 其他 困难 情况: 。 家庭经济困难情况详细说明 ( 说明: 对应 上栏 选择 的项目,进行详细说明 ) 家庭每月可提供费用 除学费、住宿费外,家庭预计每月可给学生提供生活 费 等 费 用 共 元。 学生获得 校外

5、资助 情况 填写说明;只填写获得的校外资助情况,新生指入学前获得的各类资助情况(不含高中阶段获得资助) 获得资助时间 资助项目名称 资助方(组织或个人) 资助总年限 年资助金额 诚信承诺 本人承诺:本人自愿填写家庭经济困难相关信息,承诺所 填 写信息完全属实;本人自愿接受监督,同意接受学校 、地方政府关于家庭经济状况的 入户调查 。 如有虚假信息, 则退还因此受到的无偿资助, 接受 校规校纪相应 处理。 学生本人签字: 学生家长 或 监护人签字 : 年 月 日 审查 意见 家庭所在地乡 镇 (街道 )民政部门 或 村( 居 ) 委会 或 原就读高中 确认盖章 经办人 (签字): 联系电话: 单位(盖章):

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