1、医师变更执业注册申请审核表姓 名 ： 医 师 资 格 级 别 ： 类 别 ：医 师 资 格 证 书 编 码 ： 原 医 师 执 业 证 书 编 码 ：新 医 师 执 业 证 书 编 码 ：填 表 时 间 ： 年 月 日中 华 人 民 共 和 国 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 制填 表 说 明1、 本表供变更医师执业注册事项使用。2、 一 律 用 钢 笔 或 签 字 笔 填 写 ， 内 容 要 具 体 、 真 实 ， 字 迹 要 端 正 清楚。3、 封 面 、 表 1-2 由 申 请 人 填 写 ， 表 3-5 由 有 关 部 门 填 写 ， 封 面 的新医师执业证书编码由注册
2、主管部门填写。4、 跨 省 、 自 治 区 、 直 辖 市 变 更 执 业 注 册 事 项 的 填 写 封 面 的 新 医师执业证书编码。5、 表内的年月日时间， 一律用公历阿拉伯数字填写。6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、 申请执业类别请选填临床、 中医、 口腔或公共卫生。8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、 “相片 ”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、 申 请 变 更 执 业 地 点 的 ， 申 请 人 需 在 拟 变 更 执 业 注 册 事 项 中填写拟变更的医疗机构的名称、 登记号、 地址及邮政编码。11、 填 写 栏 目 中 聘 用 科 目 时 ， 申
3、请 临 床 、 口 腔 类 别 的 按 医 疗 机构 诊疗 科 目 名 录 一 级 科 目 填 写 ； 申 请 中 医 类 别 的 ， 按 医 疗 机 构 诊 疗 科 目 名 录 二 级 科 目 填 写 ； 申 请 公 共 卫 生 类 别 的 ， 参 照 公 共 卫生医师职业分类填写。12、 如填写内容较多， 可另加附页。 1 姓 名 性 别出生年月 民 族学 历 所学系、专 业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地 址邮政编码原执业级 别原执业类 别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 2 个
4、人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证明人身体和健康状 况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日 3 拟变更注册事项变更注册理 由申请人签字： 年 月 日原执业机构 意 见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人： 年 月 日 4 原注册卫生行政部门审批意见印 章负责人： 年 月 日拟执业机构意 见级别：类别：拟聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意 见级别：类别：拟聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日 5 卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备 注
