1、 南京市医学科技发展 一般性课题 申 请 书 学科代码： 项目类别： 一般性课题 项目名称： 承担单位： 协作单位： 项目负责人： 申请时间： 年 月 日 完成时间： 年 月 日 南京市 卫计委 制 填写说明 一、填写本申请书之前，请先查阅“南京市医学科技发展项目（课题）管理办法”，按照有关规定认 真填写。各项内容要求实事求是，表达要明确、严谨。外来语同时用原文和中文表达。 二、申请书需以下附件： 1与合作单位或协作单位的合同书（或协议书）； 2有动物实验的须出具医学实验动物和动物设施及实验人员合格证明； 3涉及药物临床试验的，必须具备自主知识产权，同时提供相关证明（如院内制剂相关证明等） 4
2、凡涉及临床试验的，需提供本单位医学伦理学批件； 5凡涉及人类遗传资源（含有人体基因组、基因及其产物的器官、组织、细胞、血液、制备物、重组脱氧核糖核酸构建体等及其产生的信息资料）的，有境外合作内容的，必 须按照有关规定办理报批手续； 6其他证明材料。 一、立项依据 （包括国内外研究现状、发展趋势、理论与实践依据、研究目的意义等） 二、研究内容 （包括研究目标、关键技术和创新之处、应用前景、预期达到的主要技术 指标、学术水平等） 三、研究方法和技术路线 （包括研究工作总体思路、预试验结果、技术方案、实验 方法、数据处理及现有工作基础等） 四、实施进度和考核指标 1总进度和年度进度（含需专用科研时间
3、）： 2完成形式（发表论文篇数、实物成果形式、预 计成果水平等）： 五、项目组成员 姓 名 单 位 性别 出生年月 专 业 专业技术职务 学位 承担工作 签 章 项目主要负责人 参 加 项 目 研 究 人 员 六、具备的研究条件 1项目负责人研究成绩简介 （近三年主要研究工作、出版著作、发表论文、研究成 果获科技进步奖情况） ： 2支撑条件 （包括必需的设备、实验室条件、动物试验情况等） ： 七、合作（协作）形式与合作（协作）单位意见 1合作（协作）形式： 2合作（协作）单位意见 （包括内容、形式、参加人员及保证工作条件等签署具体 意见，另附合作（协作）合同书或协议书） ： 负责人签章： 单位公章 年 月 日 八、经费预算 经费预算总额及分类 科 目 名 称 单 价 （万元） 数量 主要依据 金 额 （万元） 业 务 费 设 备 费 实验材料 动物试验 其 它 总计： 万元， 其中自筹 万元，申请拨款 万元。 注：经费预算分类及科目应详细，栏目不够可自行增加。
