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南京大学国家建设高水平大学项目申请简表 姓名 学号 联系 电话 专业 是否属于国家重点学科 出生年 月日 是否推研 （本科生填写） 有无申请过学校的其它派出项目 (若有，注明名称和时间 )： 所属 985 基地 /平台名称 所属国家 /教育部重点实验室 /工程中心名称 所属创新团队 /创新研究群体名称 所在课题组承担的国家重大项目名称 导师 (与招生 入学的一致 ) 申请人 E-mail 申请人 研究方向 外语水平（ TOEFL/IELTS或其他） 考试时间 博士论文是否开题 是 ，题目： 否 接 受 高 等教 育 情 况 时间 学校 专业 获学位情况 注：请按倒序从最高学历开始填写。 课程学习情况（联合培养博士生需填写此项） 参加科研情况（如无，可不填） 已 发 表 论 文情 况 刊物名称及刊号 文章名称 本人排名 影响因子 申请留学类别 攻读博士学位 联合培养博士 留学期限 预计派 出时间 拟申请国外院校、专业及留学国别 该校申请博士入学外语条件 国外专业简介、评价 国外导师 职称 职务 在本领域的学术地位、主要成果（近五年） 赴国外研修计划 此项请另附页。联合培养博士的研修计划需双方导师签字确认。 国内导师推荐意见 导师（签名） 年 月 日 所在院系审核意见 院系负责人（签名、公章） 年 月 日
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