小儿支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎.doc

1、小儿支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎 全年均可发病 以冬春寒冷季节较多小儿支气管肺炎的病因小儿支气管肺炎的病原微生物为细菌和病毒 在发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主 细菌感染仍以肺炎链球菌多见 近年来肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增多趋势 病原体常由呼吸道入侵 少数经血行入肺小儿支气管肺炎的临床表现呼吸系统：轻症仅以呼吸系统症状为主 大多起病较急 主要症状为发热 咳嗽 气促（ ）发热：热型不定 多为不规则发热 亦可为弛张热 或稽留热 新生儿 重度营养不良儿可不发热或体温不升（ ）咳嗽：较频 在早期为刺激性干咳 以后咳嗽有痰 新生儿 早产儿则表现为口吐白沫（ ）气促：多发生于发

2、热 咳嗽之后 呼吸加快 每分钟可达 次 并有鼻翼扇动重者呈点头状呼吸 三凹征 唇周发绀 肺部体征：早期可不明显或仅呼吸音粗糙 以后可闻及固定的中 细湿罗音 叩诊正常；但当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时 则出现相应的肺实变体征 语颤增强 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸音 重症则除呼吸系统外 还可累及循环 神经和消化等系统 出现相应的临床表现循环系统：常见心肌炎和心力衰竭 前者表现为面色苍白 心动过速 心音低钝 心律不齐 心电图显示 ST段下移和 T波低平 倒置 心力衰竭表现为：呼吸 心率突然加快骤发极度烦躁不安 明显发绀 面色发灰 指（趾）甲微血管充盈时间延长 心音低钝奔马律 颈静脉

3、怒张 肝脏迅速增大 尿少或无尿 颜面眼睑或双下肢水肿 重症革兰氏阴性杆菌肺炎还可发生微循环衰竭神经系统：轻度缺氧表现为烦躁 嗜睡；脑水肿时出现意识障碍 惊厥 呼吸不规则前囟隆起 脑膜刺激征 瞳孔对光反应迟钝或消失消化系统：轻症常有胃纳差 吐泻 腹胀等；重症可引起中毒性肠麻痹 肠鸣音消失腹胀严重时呼吸困难加重 消化道出血时有呕吐咖啡渣样物 大便隐血阳性或排柏油样便小儿支气管肺炎并发症：早期合理治疗者并发症少见 若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症 若在肺炎治疗过程中 中毒症状或呼吸困难突然加重 体温持续不退 或退而复升 均应考虑有并发症的可能脓胸：常由葡萄球菌引起 革兰氏阴性杆菌次之 病变常

4、累及一侧胸膜 表现为呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限 语颤减弱 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱或消失 当积液较多时 纵隔 气管移向对侧脓气胸：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸 表现为患儿病情突然加重 咳嗽剧烈 烦躁不安 呼吸困难 面色青紫；叩诊在积液的上方为鼓音 下方为浊音 呼吸音明显减弱或消失 若支气管胸膜瘘的裂口处形成活瓣 空气只进不出 即形成张力性气胸肺大疱：多系金黄色葡萄球菌引起 由于细支气管管腔因炎性肿胀狭窄 渗出物粘稠形成活瓣阻塞 空气能吸入而不易呼出 导致肺泡扩大 破裂而形成肺大疱 其大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡的多少 体积小者 可无症状 体积大者可引起急性呼吸困难此

5、外还可引起肺脓肿 化脓性心包炎 败血症等小儿支气管肺炎的检查病原学检查（ ）细菌培养：采取血液 痰液 气管吸出物 胸腔穿刺液 肺穿刺液 肺活检组织等进行细菌培养 可明确病原菌（ ）病毒分离和鉴别：应予起病 日内取鼻咽或气管分泌物标本作病毒分离 阳性率高但需时亦长 不能用作早期诊断（ ）其他病原体的分离培养：肺炎支原体 沙眼衣原体 真菌等均可通过特殊分离培养方法获得相应病原诊断（ ）病原特异性抗原检测：检测到某种病原体的特异抗原即可作为相应病原体感染的证据 对诊断价值很大 常用的方法有对流免疫电泳 协同凝集试验 乳胶凝集试验 免疫荧光技术 酶联免疫吸附试验和放射免疫测定等（ ）病原特异性抗体检测

6、：早期血清中抗体产生不多 主要是 IgM 且持续时间较短；后期或恢复期抗体产生较多 以 IgG为主 持续时间较长 常用的方法有 IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法（ ）聚合酶链反应或特异性基因探针检测病原体 DNA（ ）其他：鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断 抗凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试验外周血检查（ ）白细胞检查：细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高 甚至可见核左移 胞浆中可见中毒颗粒 病毒性肺炎白细胞总数正常或降低 有时可见异型淋巴细胞（ ）四唑氮蓝试验：细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加 用四唑氮蓝染色时 NBT阳性细胞增多（ ）C 反应蛋白（CRP）细菌感染时 血

7、清 CRP浓度上升 而非细菌感染时则上升不明显影像学检查：X 线早期可见肺纹理增粗 以后出现小斑片状阴影 以双肺下野 中内带及心膈区居多 并可伴有肺不张或肺气肿小儿支气管肺炎的诊断及鉴别典型的支气管肺炎一般有发热 咳嗽 气促或呼吸困难 肺部有较固定的中细湿罗音据此可诊断 确诊后 应进一步判断病情轻 重 有无并发症 并作病原学检查 以便指导治疗鉴别诊断：（ ）急性支气管炎：以咳嗽为主 一般无发热或仅有低热 肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音 婴幼儿全身症状重 因气管狭窄 易致呼吸困难 有时与肺炎不易区分 应按肺炎处理（ ）肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及 X线影像改变与支气管肺炎有相似之处 但

8、肺部湿啰音常不明显 应根据结核接触史 结核菌素试验 血清结核抗体检测和 X线胸片随访观察等加以鉴别（ ）支气管异物：吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张 易继发感染 引起肺部炎症 但根据异物吸入史 突然出现呛咳以及胸部 X线检查可予以鉴别必要时可行支气管纤维镜检查术小儿支气管肺炎的治疗应采取综合措施 积极控制炎症 改善肺的通气功能 防止并发症一般治疗：保持室内空气流通 室温以 度为宜 相对湿度 % 保持呼吸道通畅及时清除上呼吸道分泌物 变换体位 以利痰液排除 加强营养 饮食应富含蛋白质和维生素 少量多餐 重症不能进食者 可给予静脉营养 不同病原体肺炎患儿宜分室居住以免交叉感染病

9、原治疗：按不同的病原体选择药物（ ）抗生素；使用原则；根据病原菌选用敏感药物 早期治疗 联合用药 选用渗入下呼吸道浓度高的药 足量 足疗程 重症宜静脉途径给药（ ）抗病毒治疗：目前尚无理想的抗病毒药物 用于临床的有三氮唑核苷 干扰素 聚肌胞 乳清夜等对症治疗：（ ）氧疗：凡具有低氧血症者 有呼吸困难 喘憋 口唇发绀 面色灰白等时应立即给氧（ ）保持呼吸道通畅：包括祛痰 雾化吸入 支气管解痉剂的应用以及保证液体摄入量（ ）心力衰竭的治疗：除镇静 给氧外 要增强心肌的收缩力 减慢心率 增加心搏出量；减轻体内水钠潴留 以减轻心脏负荷（ ）腹胀的治疗：伴低钾血症者应及时补钾 如系中毒性肠麻痹 应禁食 胃肠减压皮下注射新斯的明（ ）感染性休克 脑水肿 呼吸衰竭 治疗应对症为主（ ）纠正水 电解质与酸碱平衡糖皮质激素的应用：糖皮质激素可减少炎性渗出物 解除支气管痉挛 改善血管通透性 降低颅内压 改善微循环并存症和并发症的治疗：对并存佝偻病 营养不良者 应给予相应治疗 对并发脓胸脓气胸者应及时抽脓 抽气其他：肺部理疗有促进炎症消散的作用；胸腺肽为细胞免疫调节剂 并能增强抗生素作用；维生素 C 维生素 E等氧自由基清除剂能清除氧自由基 有利于疾病康复