肩凝症(肩关节周围炎)中医诊疗方案.doc

1、肩凝症（肩关节周围炎）中医诊疗方案一、病名中医病名：肩凝症西医病名：肩关节周围炎二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照“国家中医药管理局22 个专业 95个病种中医诊疗方案” 。（1）50 岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“ 扛肩 ”现 象。（4）X 线检查多为阴性，病程久者课件骨质疏松。2.西医诊断标准：参照“国家中医药管理局22 个专业 95个病种中医诊疗方案” 。（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少

2、数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。a 疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而肱二头肌长头腱压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。b 早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。（2）X 线检查：可无明显

3、异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“ 溶骨性” 破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。（二）疾病分期：参照肩周炎（李平华主编，人民军医出版社，1995 年）1.粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。2.粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。3.恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。（三）证候诊断：参照“国家中医药管理局22 个专业 95个病种中医诊疗方案” 。1.风寒湿痹型：肩部窜

4、痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。2.血瘀气滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。3.气血亏虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。三、治疗方法（一）针灸疗法主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴；气血虚加足三里、气海、血海。治疗方法：1、温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用 23 个腧穴 实施温针灸，连续施灸 23

5、 壮（每壮 3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针 3045 分钟。2、电针刺激：选用华佗牌 SDZ-电子针疗仪。得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度52mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至 30 分钟。3、拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐 1-3 只，留罐 10-15 分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔罐 1-2 只，留罐 10-15 分钟。4、穴位注射：选取以上穴位 1-3 个，用香丹注射液，注射至每穴 1ml，每周注射 1 次，4

6、 次为一疗 程。5、TDP 照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30 分钟。6、还可采用针刀疗法、腹针疗法、火针疗法等。（二）推拿治疗：1、患者取坐位，施术者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉，拿斜方肌，功在放松该部肌肉，解除肌肉（包括血管）痉挛，散寒止痛；3、点按肩背部有关穴位，可选天宗、秉风、肩井、肩中俞，肩外俞等，以疏通经络，行气活血；4、肩周揉按，点阿是穴，旨在解除该部肌肉痉挛，松弛肌肉，恢复肌肉弹性，松解粘连，有止痛解痉、活血化瘀的作用；5、局部筋结的分筋、弹筋，可解除肌肉痉挛，进一步松解粘连，有散结止痛、振奋阳气的作用；6、点按肩部相关穴位，如肩髎、肩髃、肩臑等穴，有通经止痛作用

7、；7、摇、拔、牵、抖肩关节，即被动地强制性地帮助病人恢复肩关节功能，可松解粘连，恢复肩关节功能。操作时应注意循序渐进，用力适到好处，掌握正确的操作方法，禁用暴力；8、揉按点压上肢有关穴位及经络。穴位可选曲池、手三里、少海、内外关、合谷等穴，以达通经活络、行气止痛的目的；9、放松，即于最后用力拍打、抖按、擦挤的方法，再次放松肩背部肌肉。（三）辨证选择口服中药汤剂1、风寒湿痹型治法：祛风散寒，利湿通络方药：乌头汤加减麻黄 9 克、制川乌 6 克、白芍 9 克、黄芪 9 克、甘草 6 克、防风 9 克、羌活 9 克、桂枝 6 克2、血瘀气滞型治法：活血通络，舒筋通络方药：桃红四物汤加减桃仁 9、红花

8、 6、熟地 12、当归 9、白芍 9、川芎 6、羌活9 克、桂枝 6 克3、气血亏虚型治法：补气养血，通络止痛方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪 15、生姜 15 克、桂枝 9、当归 9、川芎 9、白芍 9、白术 9、细辛 5 克、秦艽 9 克、防风 9 克、炙甘草 6 克。（四）中药熏药治疗：选用广州今健中药熏蒸床 JS-809A，采用熏疗 2 号（红花、络石藤、透骨草、鸡血藤、威灵仙、桂枝、木瓜、苍术、川芎、牛膝），放于熏蒸仪容器内加水适量蒸煮，患者取平卧位，暴露肩背部熏蒸，时间每次 30 分钟，每日一次，7 日为一疗程。（五）物理治疗：采用电脑中频、激光治疗、微波治疗、超短波、直流电中药离子

9、导入等。四、疗效评价（一）评价标准：整体疗效评定参照中药新药临床研究指导原则（卫生部制定发布，1997 年第三辑）有关“肩周炎 ”的疗效标准：1、治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。2、显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。3、有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。4、无效：症状无改变。（二）评价方法肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以肩痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。1、肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）或VAT 法评 价患者的疼痛变化，进行积分计算。注：VAS 法是使用一条长约 10cm

10、 的游动标尺，一面标有 10 个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端， “0”分表示无痛，“10”分代表 难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数。目前临床常用的 VAS 尺正面“0”端和“10”端之间有游动标，背面有“0-10”的刻度，实用而方便。2、肩关节活动范围变化采用就颈肩痛（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，使用卷尺和旋转测量角度盘（尺）测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸耳实验，将以上 4 项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：A：肩部活动功能评定指标内

11、旋：肩外展 90 度，达不到 90 度者采用最大外展。肘屈 90 度，前臂旋后。将角度盘缠于前臂背部正中，将前臂被动转向中部记录内旋角度。外旋：准备如上：将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。B：肩关节活动评分：分数 内旋（度） 外旋（度） 反手摸背（cm） 左手摸耳0 0 0 57 左头外侧10 10 10 52 左耳20 20 20 47 左耳上方30 30 30 42 左顶部40 40 40 37 头顶中部50

12、50 50 32 右顶部60 60 60 27 右耳上方70 70 70 22 右耳上 1/380 80 80 27 右耳中 1/390 90 90 12 右耳下 1/3注：右手摸手之结果将左右换即可。C：肩关节功能分级：功能级别 功能情况 4 项指标总分0 极度受限 0-601 严重受限 60-1202 显著受限 121-1803 中度受限 181-2404 轻度受限 241-3005 正常 301-360五、中医治疗难点及解决思路和措施：肩周炎是肩关节及其周围软组织退行性改变所引起的肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等肩关节周围软组织的广泛慢性炎症反应,其主要特点为肩部疼痛和肩关节活动受限。属中医学

13、“ 肩凝症” 范畴,其病机多因老年气血不足,肝肾亏虚，筋骨失养,外感风、寒、湿邪,阻滞经络,气血闭阻,不通则痛,进而出现活动不利,而活动不利又进一步加剧了气血闭阻。以致经脉筋肉失于濡养,气血凝滞、阳气不布、脉络不通发为本病。根据肩凝症（肩周炎）疼痛及压痛常出现的部位和经络循行分布特点,本病属于手三阳及手太阴肺经病变。病程日久，病情缠绵,依据中医“ 久痛入络” 的理论 ,病变又与手三阳络脉及手太阴络脉密切有关。元窦汉卿标幽赋说:“住痛移疼,取相交相贯之径。 ”又 说:“经络滞,而求原 别交会之道。 ”以通调手三阳及手太阴肺经经脉为主，结合表明针十五络脉分布特点，以温经散寒除湿、通络止痛益气养血，

14、活血化瘀为基本法则综合规范治疗，是本病治疗取效的关键。（一）治疗难点1、粘连前期：肩周部疼痛明显，夜间加重，甚至影响睡眠，尽快改善症状，减轻患者痛苦、减轻或避免肩关节功能活动受限是治疗的重点、难点。2、粘连期：肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。在缓解肩关节疼痛的同时改善肩关节的活动范围，提高患者的生活质量是治疗的难点。（二）解决思路和措施1、粘连前期加强中医调护教育，要求患者注意肩关节局部的保暖、避免过劳，并行肩关节局部中药“通络热奄包” 热敷。2、治疗时粘连前期加强温针、拔罐的使用，推拿手法宜轻。粘连期推拿多采用局部筋结的分筋、弹筋及摇、拔、牵、抖肩关节等手法。3、粘连期要求患者自行运动锻炼，具体如下：(1)爬墙练习，面对墙壁，两足分开与肩同宽，上肢前伸，手指做爬墙运动和由低逐渐增高，使肩臂肌肉有牵拉感，重复 10 次，坚持练习。(2)后伸压肩，背地桌面，双手扶桌，反复下蹲，重复 10次，练习肩关节后伸功能。(3)站立画圈，站立、双臂伸直，避免弯曲，最大限度缓慢地由下向上按顺时针画圈（注：双臂伸直，否则无效），然后逆时针划圈，重复 10 次，反复进行。