1、2016 年病历质量管理工作总结医疗质量管理小组在本年度中对病历质量检查发现以下问题：1、 在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。2、 部分病历病案首页项目填写不全，乱涂乱画、诊断书写不规范、医师签名未签现象普遍存在。3、 病程记录及查房记录过于简单，没有内涵。不能反映疾病的发生、发展的过程。4、 个别病例有错字、语句不通及不符合逻辑情况。5、 上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严。6、 检查报告单不能及时粘贴造成丢失。7、 医护不对照、病历书写不规范。8、 抢救患者无记录或记录不及时、归档病例无排序。9、 病历中患者年龄、职业、姓名、联系电话及地址等与实际不符。
2、10、 医患沟通流于形式，患者及家属未签字。11、 手术病历缺乏手术安全核查、手术风险评估表。12、 抗菌药物使用时间过长，联合应用不合理。病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。一、加强医师“三基三严”及法律法规培训医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排高年资骨干对各
3、级医务人员进行三基三严培训,举行三基理论考试。对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。二、加强病历质量监控我院建立医疗质量管理小组，每月定期进行病历质量检查。一级是责任医师
4、对病历的质控，即一旦出现问题病历，责任医师将被警告及受到相应处罚。二级是由科室主任及护士长完成，护士长负责护理医疗质量，科室主任负责管理科内医疗质量。三级质控由医院质量管理小组完成。首先是建立了科学的病历质量考核制度，结合医院考核方案，按照标准考核到个人，对出现的问题病历进审查确认，并落实到绩效考核；不定时抽查在院或已归档的病案，发现问题后督促改进，对较严重问题予以一定的处罚；对经常出现病案质量问题的医生或病区采取诫勉谈话制度；不定期的开展病案书写培训。三、 严格奖惩制度医疗质量管理小组对全院内运行病历和终末病案质控考核情况及时院长办公会通报，并以书面形式向全院进行反馈。对存在较严重问题的病历
5、先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。强调上级医生及科室主任在病案管理中的地位，对出现的不合格病历承担连带责任。为表扬优秀病历，促进医生写好病历，对优秀病历的奖励加大。四、提高新农合对病历审核的作用新农合也要参与病历控制，对于最后结算病历书写不合格及不完整的不予报销，督促各位医生整理好病历后再进行报销。这样对病历质量起到间接的促进作用。对于已报销的病历及时整理、登记、编号、分类归档，归档后存入病案室。管理病历要做到“五防”、“四无”。“五防”即“防丢失、防涂改、防伪造、防隐匿、防销毁”；“四无”即“无污、无损、无缺、无乱”。并完善借阅、复印制度。通过以上措施加强管理，我院病案质量有了较明显的提高，总之，希望通过我们的工作从多方面加强管理，有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。医疗组长：王伟2011 年 12 月 1 日
