2017年4月份医疗质量检查通报.docx

1、2017 年 4 月份医疗质量检查通报为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护医生和患者的权益，医院医疗质量管理委员会于 2017 年 4 月 10-24 日组织医务科、护理部、院感办及科室部分质控员对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下： 一、医疗质量及安全检查情况、分析及整改措施：（一）医疗文书：处方：一共抽查普通处方 305 份，合格处方 259 张，合格率 85%，主要存在的问题：1、儿科处方无体重； 2、诊断不规范； 3、药品规格书写不规范；4、输液组无滴速； 5、少数地方有涂改。检查麻醉及精神类处方 19 份，合格处方 17 张、合格率 89.5%，主要存在问题有 1、诊

2、断不规范。处方书写相对规范的医生有： 李长莲、汤登红、吴天东、何素云 、胡启发、陈华君、张瑞芳、胡国英。B 超申请单：一共抽查 160 份，主要存在的问题有：1 、孕妇未签字（主要存在于产科） 。B 超申请单书写规范的医生：胡华敏、杨冬梅、干海燕、何素云、郭志芬、朱莉、吴天东、陈贵友。输血申请单：抽查输血申请单查 2 例，输血申请单整体书写较规范，但输血申请单上受血者输血前检测 Rh（D）中，阳性任然用+代替；同时 2017 年 4 月 12 日开具的输血申请单用量有涂改。病理检查申请单：一共检查 12 份，绝大多数：书写规范。但少数任然存在一些问题，如：2017 年 4 月 9 日开具的病检

3、申请单未写病历摘要及临床所见；2017 年 3 月 24 日开具的病检申请单部分病人基本信息、临床诊断与病历摘要及临床所见未写。书写规范的医生：杨冬梅、郭志芬、袁菲、胡玲玲、向金、汤登红。X 线检查申请单：这个月共检查 16 份，全部书写规范，书写规范的医生有：何素云、吴天东、陈贵友、王芊。运 行 病 历 ： 本 月 运 行 病 历 共 抽 查 15 份 ， 均 能 在 规 定 的 时 间 内 完成 首 程 、 住 院 志 和 上 级 医 师 查 房 等 ， 病 历 书 写 完 整 ， 上 级 医 师 查 房 已按 2016 版 病 历 文 书 书 写 规 范 标 准 版 本 修 改 格 式

4、。 但 扔 存 在 一 些 问 题如 ：科室 问 题妇科 1，首程中过敏史前后不一致；2 ，入院志陈述者有签名但未签时间；3，住院志审阅医师未签名； 4，化验单未粘贴、病历顺序未排； 5，病情交代书：签署意见有涂改。1、 运行病历未按照运行病历排序要求进行排序；2 、主诉与诊断不符，现病史与诊断不符，病历专科检查情况不全面；3、高危评分未评； 4、首程产科中诊疗计划完善相关辅助检查与门诊辅助检查有重复；5、催产素静滴表未填写完整；6、化验单未及时粘贴； 7、住院志病史小结与住院志内容不一致；8、产科情况通知单填写不全；9 、现病史书写不全；10、住院志双下肢水肿，前后不一致。11、初步诊断不一

5、致；12、分娩方式选择未勾；新生儿科1、 住院志，生命体征未填；2 、住院志，上级医师未签名； 3、住院志，患者陈述者签名时间不全；4 、告病重交接班无病程记录； 5、无各类病情告知书。儿内科1、运行病历未按照运行病历排序要求进行排序；2 、住院志描述不全面；3、副主任医师查房记录医师为实习医师；4 、尿分析 48 小时无结果；5、住院志陈述者与患者关系未注明；6、陈述者签名不具体； 7、住院志心脏叩诊未填；8 、首程医师未签名； 9、住院顺序未排；10、化验单未及时写入病程。归 档 病 历 ： 本 月 归 档 病 历 共 抽 查 10 份 ， 均 为 甲 级 病 历 。 但 扔 存 在一 些

6、 问 题 如 ：科室 问 题妇科 1、病案首页有缺项；2、家族史未记录父母信息；3、一般情况未描述大、小便情况；产科 1、病案首页诊断记录不全面 2、住院志缺传染病史及家族史； 3、首程中诊断依据不充分；4、诊疗计划不针对性； 5、上级医师查房过分依赖模板，分析讨论不全面。6、辅助检查病程记录与化验单不一致；7 、住院志，记录医师未签名；8、主诉与现病史矛盾； 9、手术指证未填； 10、用外院代替医院名称。新生儿科 1、住院志入院时间 9:00（正确是 7:56） ；2、心率未填；3、病程记录WBC29.87109/L（正确 29.80） ，CRP0.8mg/L（正确10） ；4、查血糖报告单

7、用圆珠笔写结果；5、出院时间医嘱、出院记录、护理单不一致；6 、上级医师查房内容不具体，与首程雷同。儿内科 1、 hsCRP3mg/L（正确值 hsCRP0.8mg/L） ；2、病重告知书涂改；3、入院时间护士医生不一致；4、患儿性别男女不一致； 5、出院记录、护理记录单、医嘱上的出院时间不一致。6、现病史描述不详细，不利于明确诊断； 7、诊断与体检不符；8、上级医师查房与首程雷同，鉴别诊断过于简单，无分析；（二）月常态检查及科室质控资料：检查内容科室质控资料 科室培训 不良事件上报 指令性任务得分住院妇科 -2 -1 96产科 -6 -1 93手术室 -3 -1 96新生儿科 -5 -1 9

8、3检验科 -9 -1.5 87.2影像科 -2 -1 97门诊妇科 -5 -1 94妇保科 -2 -1.5 96.5药剂科 0 -1 99儿内科 -2 -1 97儿保科 -2 -1 97各科室质控资料齐全。门诊妇科：门诊日志登记信息全面，科务会记录详细，医疗质量检查记录本详细，传染病登记本详细。儿内科：医疗质量检查记录本填写规范，检查内容全面，有分析评价，有改进措施。学习有学习纸质课件、有电子版课件。传染病登记本详细，疑难病历讨论本详细具体；影像科:科务会记录本、医疗质量检查记录本内容详细；学习有纸质资料、电子文档、笔记做的详细具体，学习效果良好；危急值有本有登记。新生儿科:科务会记录本、讨论

9、记录本详细；业务学习记录，有电子版课件，纸质学习课件，学习笔记，学习效果好；危急值有记录。（三）医疗安全：抗菌药物使用情况：本月门诊处方共 3493 张，使用抗菌药物处方共 1269 张，门诊抗菌药物使用率 36.33%；住院处方共 507 张，使用抗菌药物处方共 354 张，住院抗菌药物使用率 69.82%，主要使用的抗菌药物为：注射用头孢噻肟钠、头孢克肟颗粒、阿奇霉素干混悬剂、注射用头孢他定、注射用头孢呋辛等；抗菌药物使用率较3 月均有提升。1、2017 年 4 月抗菌药物使用金额排名药品名称 规格 单位 排名注射用美洛西林舒巴坦钠 2.5g 支 1注射用头孢噻肟钠 1g 支 2头孢克肟颗

10、粒 50mg*6 袋 盒 3阿奇霉素干混悬剂 0.1g*6 袋 盒 4注射用头孢米诺钠 1g 支 5注射用氨曲南 1g 支 6头孢他啶粉针剂 1g 支 7替硝唑注射液 200ml:0.8g 瓶 8注射用头孢呋辛钠 0.75g 支 9注射用阿莫西林克拉维酸钾 0.6g 支 102、2017 年 4 月抗菌药物使用数量排名药品名称 规格 单位 数量 DDDs 排名头孢他啶粉针剂 1g 支 876 159 1注射用美洛西林舒巴坦钠 2.5g 支 801 165 2注射用头孢噻肟钠 1g 支 669 168 3头孢克肟颗粒 50mg*6 袋 盒 591 309 4替硝唑 200ml：0.8g 瓶 45

11、9 187.7 5甲硝唑注射液 100ml：0.5g 瓶 399 42 6阿奇霉素干混悬剂 0.1g*6 袋 盒 316 512 7注射用头孢呋辛钠 0.75g 支 303 94 8注射用酒石酸吉他霉素 20 万 U 支 298 47.8 9注射用头孢米诺 1g 支 209 10危急值报告：本月危急值检验科共报告 3 例，全部是新生儿科，检验科发出报告后，新生儿科医生按规定进行登记，新生儿科部分医生及时在病程上记录分析与处理。影像科危急值报告本较前明显好转。检验科危急值报告登记本记录规范，工作人员均清楚危急值报告流程。不良事件上报情况：本月上报医疗不良件 12 例，产科 8 例，新生儿科 4

12、例，在医务科的干预、科主任和管床医生与患方有效的沟通下，只发生 1 例医疗纠纷。各科室在不良事件上报后，应积极组织科室内部人员讨论与分析处理流程和环节是否出现问题，并及时改正，以防再次出现相同的错误。 医疗投诉情况:本月无医疗投诉，有一例医疗纠纷。（四）存在问题原因分析：1、理论知识不牢，一切模仿上级医师。2、自己的方法解决问题，不管是否规范。3、写病历过于依赖模版，没有形成自己的思维。4、工作态度不认真，做事不严谨。（五）整改措施：1、以科室为单位，加强学习，医务科考核。2、加强培训，用规范代替习惯。3、 疏导新来的医护人员，让他们形成自己的思维模式。对工作认真的进行奖励，鼓励大家认真工作。