传染病学2016规培.docx

1、人人网传染病学整理总论传染病：是指由病原微生物感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。感染性疾病：是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。第一节 感染与免疫一、感染的概念感染：病原体对人体侵犯的过程，即病原体和人体之间相互作用的过程。感染谱：病原体进入人体后可引起相互之间的作用。由于适应程度不同，在双方相互斗争的过程中可产生各种不同的表现，临床上称为感染谱。首发感染：人体初次被某种病原体感染称为首发感染。重复感染：人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染称为重复感染。混合感染：人体同时被两种或两种以上的病原体感染称为混合感染。重叠感染：人体在某种

2、病原体感染的基础上再被另外的病原体感染称为重叠感染。二、感染过程的表现（一） 清除病原体病原体进入人体后，可被处于机体防御第一线的非特异性免疫屏障所清除，同时，亦可由事先存在于体内的特异性体液免疫与细胞免疫物质将相应的病原体清除。（二） 隐性感染指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显示出任何症状。（三） 显性感染指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。（四） 病原携带状态即无明显临床症状而携带病原体。（五） 潜伏性感染潜伏期感染期间，病原体一般不排

3、出体外（没有感染性），这是与病原携带状态不同之处。三、感染过程中病原体的作用取决于病原体的致病能力和机体的免疫功能。致病能力包括以下几方面：（一） 侵袭力：指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。（二） 毒力（三） 数量（四） 变异性第三节 传染病的流行过程及影响因素传染病的流行过程就是传染病在人群中发生、发展和转归的过程。一、流行过程的基本条件（一）、传染源：是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物。（二）、传播途径：呼吸道传播、消化道传播、接触传播、虫媒传播、血液体液传播。（三）、人群易感性：对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者。二、传染病的诊断：流行病学资料（年龄

4、、职业、流行季节与地区、免疫接种史与既往患传染病史、与传染病病人接触史、有无向下传传染病病例等 eg.血吸虫-川渝长江中下游、云南省流行；流行性乙脑-南方 69 月，北方）临床资料（病史及症状 eg.）二、影响因素1、自然因素2、社会因素第四节 传染病的特征一、 基本特征（一） 病原体：每种传染病都是由特异性病原体引起的。（二） 传染性：这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。（三） 流行病学特征散发性发病：当某传染病在某地的发病率仍处于常年水平时。流行：某传染病的发病率显著高于近年来的一般水平。暴发流行：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内。（四） 感染后免疫二、临床特点（一）病程

5、发展的阶段性1、潜伏期：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，称为潜伏期。2、前驱期：从起病至症状明显开始为止的时期。3、症状明显期：顿挫型：某些传染病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等，大部分患者度过前驱期后可随机进入恢复期，临床上称为顿挫型，仅少部分患者进入症状明显期。4、恢复期：再燃：指当传染病患者的临床的症状和体征逐渐减轻。但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。复发：指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。（二）常见的症状与体征1、发热（1

6、）发热程度：口腔温度为标准。低热：37.537.9 度；中度发热：3838.9 度；高热：3940.9 度；超高热：体温在 41 度以上。（2）传染病的发热过程可分为 3 个阶段1）体温上升期：是指病人于病程中体温上升的时期。2）极期：是指体温上升至一定高度，然后持续一段较长时间的时期。3）体温下降期：是指升高的体温缓慢或快速下降的时期。（3）热型及其意义：1）稽留热：体温升高达 39 度以上而且 24 小时相差不超过 1 度，可见于伤寒、斑疹伤寒等的极期。2）弛张热：24 小时体温相差超过 1 度，但最低点未达正常水平，常见于败血症。3）间歇热：24 小时内体温波动于高热与正常体温之下，可见

7、于疟疾、败血症等。4）回归热：是指高温持续数日后自行消退，但数日后又再出现高热，见于回归热等。5）不规则热：是指发热病人的体温曲线无一定规律的热型，可见于流行性感冒、败血症等。2、发疹水痘、风疹多于病程的第一日出皮疹，猩红热多余第二日，麻疹多余第三日，斑疹伤寒多余第五日、伤寒多余第六日等。3、毒血症状毒血症病原体的毒素和代谢产物进入血液。菌血症病原体进入血液，但不出现明显症状。败血症病原体不断侵入血液，在血中生长繁 殖引起全身性感染及中毒症状。脓毒血症除败血症外，病原菌在各组织、血管中引起转移性、多发性脓肿。二、传染病的诊断：（一）流行病学资料（年龄、职业、流行季节与地区、免疫接种史与既往患传

8、染病史、与传染病病人接触史、有无向下传传染病病例等）eg.血吸虫-川渝长江中下游、云南省流行；流行性乙脑-南方 69 月，北方 79 月；艾滋病-吸毒人员；布氏菌病-牧民；炭疽病-从事与家畜及其皮毛肉类密切接触的职业；曾患伤寒、麻疹或接种过麻疹疫苗的人不易再患（二）临床资料1）病史及症状 eg.菌痢-里急后重、脓血便；脊髓灰质炎-肢体弛缓性瘫痪；肾综出血热-“三痛”症2）体格检查 eg.猩红热-红斑疹；麻疹-科普利克斑；百日咳-痉挛性咳嗽；白喉-假膜；流脑-皮肤瘀斑；伤寒-玫瑰疹；狂犬病-恐水征（三）实验室检查及其他资料1）常规检查 血尿粪+生化检查 白细胞计数增高：球菌感染，如流脑、猩红热、

9、金葡菌白细胞总数正常或升高不明显或减低：1、革兰阴性杆菌 2、病毒感染 3、原虫感染嗜酸性粒细胞增多：蠕虫感染（血吸虫、钩虫、并殖吸虫病）嗜酸性粒细胞减少：伤寒、流脑2）病原学检查1、病原体的直接检出或分离培养 传染病病原学诊断的“金指标”2、分子生物学检测 分子杂交技术和聚合酶链反应检验病原体核酸3、免疫学检测 已知抗原、抗体检测患者血清体液中相应的抗原抗体的方法常用：各种凝集试验；补体结合试验、酶联免疫吸附试验（ELISA）、放射免疫法、荧光抗体技术特异性抗原出现在感染早期抗体出现之前或慢性感染状态特异性 IgM 常作为早期诊断和诊断现症患者的依据（发病 1 周）特异性 IgG 发病后 2

10、 周出现，34 周达到高峰4、其他检查三、传染病的治疗（一）一般治疗 隔离、护理、心理治疗、支持治疗。（二）对症治疗 降温、镇静、强心、改善微循环、脱水、肾上腺皮质激素的应用以及血液透析和血浆置换等。（三）病原治疗 清除病原体1）抗生素治疗 主要用于细菌、立克次体、支原体、真菌、螺旋体的治疗原则：1、严格掌握适应症 2、病毒感染不宜用抗生素 3、不明原因发热者若多种抗生素治疗无效应停用或改用合适的抗生素，避免菌群失调和毒副反应 4、应用前最好做病原体培养 5、预防性应用抗生素应该有明确目的 6、对免疫功能低下病人和疑似细菌感染的患者可试用抗生素治疗2）化学治疗 蠕虫病和原虫病治疗 eg.吡喹酮

11、-血吸虫并殖吸虫病华支睾吸虫病；甲硝唑-阿米巴病；氯喹、奎宁-疟疾；锑剂-黑热病；磺胺类-流脑3）抗病毒药治疗干扰素-乙肝、丙肝；阿糖腺苷、无环鸟苷-疱疹病毒感染；利巴韦林-肾综出血热4）血清免疫制剂治疗白喉和破伤风抗毒素、乙肝免疫球蛋白、抗狂犬病血清、人丙种球蛋白。使用前过敏试验，过敏者小剂量递增脱敏（四）康复治疗（五）中医药治疗四、传染病的预防（一）管理传染源甲类（城镇 2 小时、农村 6 小时）鼠疫、霍乱乙类（城镇 6 小时、农村 12 小时）传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感脊髓灰质炎按甲类，艾滋病、病毒性肝炎丙类（确诊后 24 小时内填卡）流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、

12、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病（二）切断传播途径 消化道传播、虫媒传播以及寄生虫病（三）保护易感人群 预防接种、潜伏期药物预防病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。【病原学】（一） 甲型肝炎病毒1、 病原学、形态结构：单股正链 RNA 病毒为 20 面对称体电镜下可见实心和空心两种颗粒 可分为 7 个基因型2、 抵抗力： 耐酸、耐碱、耐乙醚。HAV 体外抵抗力较强，低温下可长期存活。 HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象，对热和紫外线敏感，10

13、01 分钟可使病毒灭活。3、 病毒分型和抗原抗体系统 仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗 HAV-IgM：是诊断 HAV 急性感染的指标抗 HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志。即过去感染的标志。（二） 乙型肝炎病毒1、 病原学HBV 是嗜肝 DNA 病毒科正嗜肝 DNA 病毒属。鸭乙型肝炎病毒则是同科中禽嗜肝 DNA 病毒属。HBV 形态结构：大球形颗粒（Dane 颗粒）（为完整的 HBV 病毒）、小球形颗粒（数量最多）、管形颗粒。（后两者均为过剩的病毒外壳，仅含 HBsAg， 无感染性。）2、 HBV 基因组结构3、 HBV 血清标志物及其临床意义（1） 表面抗原抗体系统（H

14、BsAg 和抗-HBs）HBsAg： 出现时间：HBV 感染后 26 个月（潜伏期） 持续时间：急性自限性肝炎：6 个月内可消失慢性肝炎或慢性 HBsAg 携带者：可持续阳性 HBsAg 有抗原性而无传染性抗 HBs： 出现时间：急性感染后期或 HBsAg 消失后（空白期或窗口期） 抗-HBs 为保护性抗体（中和抗体），其出现标志着 HBV 感染进入恢复期 抗-HBs 对相同 HBsAg 亚型的 HBV 再感染有免疫力，但对不同亚型的 HBV 保护力不完全。 抗 HBs 阳性感染恢复、病毒清除、传染性消失和免疫力产生。考核乙肝疫苗免疫效果的指标。（2） e 抗原抗体系统（HBeAg 和抗-HB

15、e）HBeAg： HBeAg 阳性-感染早期，HBV 在体内复制，HBeAg 是病毒复制和传染性的标志。血清 HBeAg 阳性者中，HBV DNA 阳性率为 92%左右。 HBeAg 持续阳性-疾病预后不良，易发展成慢性。抗 HBe： 出现时间：随着 HBeAg 的消失而出现。 抗-HBe 的出现标志着病毒复制减少或终止、传染性降低或消失，病情开始恢复。 抗-HBe 阳性者中，16.3%30%左右 HBV DNA 仍阳性 血清转换：HBeAg 消失而抗 HBe 产生称为血清转换。大三阳：两对半： （3） 核心抗原抗体系统（HBcAg 和抗-HBc） HBcAg 主要存在于 HBV 感染的肝细胞

16、内或 Dane 颗粒核心中，到血液中即被降解为 HBeAg， HBcAg 阳性-存在病毒颗粒， 具有传染性。（HBcAg 的免疫原性最强） 抗-HBc 持续阳性抗 HBc-IgM（持续时间 68 个月）：是 HBV 近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。抗 HBc-IgG（可终身阳性）：凡“有过” HBV 感染者均可阳性。（4） HBV DNA：是病毒复制和有传染性最直接的证据（5） DNAP（DNA 多聚酶）：是逆转录酶。也是直接反应病毒复制、传染性的指标之一（6） HBxAg：也可作为病毒复制的标志。4、 抵抗力：HBV 对外界环境抵抗力较强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐

17、受。（三） 丙型肝炎病毒：丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型1、 病原学：黄病毒科丙型肝炎病毒属2、 HCV 形态特征：HCV 为单股正链 RNA 病毒，9400 个核苷酸。病毒直径 3060 nm，球形，与黄病毒相似，归为黄病毒科。3、 HCV 基因组结构：基因组两侧分别为 5和 3非编码区，中间为 ORF，编码区从 5端依次为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E1，E2/NS1），非结构蛋白区（NS2，NS3，NS4，NS5）。4、 抗-HCV：抗-HCV 为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。HCVRNA 是 HCV 感染和传染性的直接证据。5、 抵抗力：抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。（四

18、） 丁型肝炎病毒1、 形态结构：HDV，又称 因子，是单股负链 RNA 缺陷病毒，其自身不能复制，必须依赖嗜肝 DNA 病毒才能复制。2、 HDAg 和抗-HDV HDAg 和 HDV RNA 均是 HDV 感染的直接标志。 抗 HDV-IgM：是 HDV 早期感染标志。抗 HDV-IgG：是 HDV 既往感染的标志。慢性 HDV 感染时，二种抗体可同时存在。（五） 戊型肝炎病毒1、 形态结构戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎。为无包膜球形颗粒。HEV 为单股线状正链 RNA 病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。2、 抗原抗体系统抗 HEV-IgM：是近期内 HEV 感染的标志，有早期诊断价值

19、。抗 HEV-IgG：HEV 感染后可长期存在，可用于流行病学调查。戊肝，其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。3、 抵抗力：HEV 碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。（六） 其他相关病毒五型肝炎病毒简要对照HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否血清学 抗 HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗 HEV-IgM检测 抗 HAV-IgG 抗 HDV-IgM 抗 HDV-IgG【流行病学】（一） 甲型肝炎1、 传染源：

20、主要为急性患者和隐性感染者。粪便排毒期始于发病前 2 周，至 ALT 高峰后一周，当血清抗 HAV 出现时基本停止。急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强。发病后 3-4 周，基本无传染性。2、 传播途径：粪口传播散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与注射感染。暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。3、 易感人群及免疫力：抗 HAV 阴性者。好发于儿童与青少年。感染后免疫力持久。六个月以下的婴儿不易感。4、 流行特点（二） 乙型肝炎1、 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病

21、程。传染性的大小与病毒复制指标有关，（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。2、 传播途径：母婴传播，在我国，携带 HBV 的母亲是垂直传播的主要传染源；血液体液传播；其他。3、 人群易感性：人对 HBV 普遍易感。人感染 HBV 后可获得持续性免疫力，其标志是血 清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-HBs 滴度成正比。（1） 感染者年龄高峰：低发病区：2040 岁；高发病区：48 岁（2） 男女感染率相近，但发病者男多于女（3） 感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性 HBV 携带状态（免疫耐受）。（4） 感染后对相同 HBsAg 亚型的 HBV

22、 再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。4、 流行病学特征（三） 丙型肝炎1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性 HCV 携带者。急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中 HCV RNA 阳性代表有传染性。由于 HCV 在血中的浓度很低，因此即使 HCV RNA 阴性仍不能排除有传染性，抗HCV 阴性，亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。2. 传播途径：血液、体液传播，性传播，垂直传播3. 易感人群：普遍易感，而且不同株、不同型之间无交叉免疫 。抗 HCV 抗体是非保护性抗体， HCV 感染的母亲所生婴儿感染率高。（四） 丁型肝炎1、 传染源：急、

23、慢性丁肝病人及慢性 HBV/HDV 携带者。 HDAg 和抗HD 阳性代表有传染性。2、 传播途径：同 HBV3、 易感人群：co-infction 未受 HBV 感染的人群super-infection 已受 HBV 感染的人群（五） 戊型肝炎1、 传染源：主要为潜伏期未和急性期病人。以急性患者为主，其传染性从起病前 9 天到发病后 8 天最强。2、 传播途径：主要经粪一口途径传播。3、 人群易感性：普遍易感。戊肝病后有一定的免疫力，12 年内不易再感染，感染后免疫反应不持久。4、 流行病学特点：（1） 暴发流行均由于粪便污染水源。（2） 隐性感染多见，显性感染主要发生于成年人。（3） 有慢

24、性 HBV 感染者或晚期孕妇感染 HEV 病死率高。（4） 冬春季高峰。（5） 抗 HEV 多在短期内消失，少数可持续一年以上。【发病机制与病理解剖】（一） 发病机制1、 甲型肝炎：HAV 导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。2、 乙型肝炎：（1） 慢性 HBV 感染的自然病程一般可分为三个阶段，第一阶段为免疫耐受阶段，第二阶段为免疫清除阶段，第三阶段为非活动或低（非）复制阶段。（2） HBV 在体内的复制过程：是一个逆转录过程HBV DNA cccDNA 前基因组 mRNA（3） HBV 损伤肝细胞的机理：以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV 本身无细胞致病性3、 丙型肝炎（1） 肝细胞损

25、伤有下列因素的参与： HCV 直接杀伤作用 宿主的免疫因素 HCV 特异性细胞毒性 T 淋巴细胞（CD8T 细胞）攻击 HCV 感染的肝细胞； CD4Th 细胞释放的细胞因子免疫损伤； 自身免疫 细胞凋亡 HCV 感染肝细胞有大量的 Fas 表达（2） HCV 感染慢性化的可能机制主要有： HCV 的高度变异性，准种变异。 HCV 对肝外细胞的泛嗜性，特别是存在于外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）中的 HCV，可能是反复感染肝细胞的来源。 HCV 在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体不能产生有效的免疫反应，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续

26、感染。4、 丁型肝炎目前认为 HDV 本身及其表达产物对肝细胞有直接作用。另外，HDAg 的抗原性较强，可能是特异性 CD 8 T 细胞攻击的靶抗原，因此，宿主免疫反应参与了肝细胞的损伤。5、 戊型肝炎（二） 病理解剖1、 基本病变各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。2、 各临床型肝炎的病理特点（1） 急性肝炎：以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。（2） 慢性肝炎：a) 轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生b)中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成（3） 重型肝炎：以大块状

27、或亚大块状肝坏死为特征a)急性重肝：主要为大块状肝坏死。b)亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。（4） 肝炎肝硬化（5） 淤胆型肝炎：炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。（6） 慢性无症状携带者【临床表现】不同类型病毒引起的肝炎潜伏期不同，甲型肝炎 26 周，平均 4 周；乙型肝炎 16 个月，平均 3 个月；丙型肝炎 2 周6 个月，平均 40 日；丁型肝炎 420 周；戊型肝炎 29 周，平均 6 周。（一） 急性肝炎1、 急性黄疸型肝炎特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。各期主要表现：（1） 黄疸前期（57 天）

28、1） 发热及上感样症状：热程多6 月，或原有乙、丙、丁型肝炎或 HBsAg 携带史而再次发作。发病日期不明而临床有慢肝表现者。轻度 轻度症状和体征，轻度肝功异常中度 介于轻度和重度之间重度 乏力、纳差等症状严重、肝脾肿大肝掌、蜘蛛痣、肝病面容活动期主要表现：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容；病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT 反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少（三） 重型肝炎（肝衰竭）1、 诱因：过劳、营养不良、过度饮

29、酒、应用损肝药物、妊娠感染2、 分类：a.急性重型肝炎急性黄疸型肝炎起病 2 周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。b. 亚急性重肝起病 15 天至 26 周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。晚期可出现难治性并发症。c.慢性重型肝炎临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或 HBsAg 携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。3、 临床表现三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在 2 周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。4、 重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mmol/L 或大于正常值 10 倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；