1、表 3.4.1 检验批质量验收记录单位工程名称分部工程名称分项工程名称 验收部位施工单位 项目负责人施工质量验收标准名称及编号施工质量验收标准的规定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录12345主控项目61234一般项目5施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日表 3.4.2 分项工程质量验收记录单位工程名称分部工程名称 检验批数施工单位 项目负责人序号 检验部位 施工单位检查评定结果 监理单位验收结论1234567891011说明:施工单位检查评定结果分项工程技术负责人 年 月 日监理单
2、位验收结论监理工程师 年 月 日表 3.4.3 分部工程质量验收记录单位工程名称施工单位项目负责人 项目技术 负责人 项目质量 负责人序号 分项工程名称 检验批数 施工单位检验评定结果 监理单位验收结论12345678910质量控制资料安全和功能检验(检测)报告施工单位项目负责人 年 月 日勘测设计单位项目负责人 年 月 日验收单位监理单位总监理工程师 年 月 日注：1 勘测设计单位项目负责人应参加运输调度通信系统测试分项工程验收。2 质量控制资料核查、安全和功能检查项目应按表 3.4.5-2 和表 3.4.5-3 确定。表 3.4.5-1 单位工程质量验收记录单位工程名称开工日期 竣工日期施
3、工单位项目负责任 技术负责人 项目质量负责人序号 项 目 验收记录 验收结论1 分部工程 共 分部经查符合标准规定及设计要求 分部2 质量控制资料核查共 项经查符合要求 项不符合要求 项3 安全和主要使用功能 核查及抽查结果共核查、抽查 项符合要求 项不符合要求 项4 观感质量验收共检查 项评定为合格的 项评定为差的 项5 综合验收结论施工单位 监理单位 勘测设计单位 建设单位验收单位(公章)单位负责人年 月 日(公章) 总监理工程师年 月 日(公章)项目负责人年 月 日(公章) 项目负责人年 月 日表 3.4.5-2 单位工程质量控制资料核查记录单位工程名称施工单位序号 资料名称 份数 核查
4、意见 核查人1 图纸会审、设计变更、洽商记录2 工程定位测量、放线记录3 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告4 成品及半成品出厂合格证及试验报告5 隐蔽工程验收记录6 施工记录7 工程质量事故及事故调查处理资料8 施工现场质量管理检查记录9 分项、分部工程质量验收记录10 新材料、新工艺施工记录1112131415结论：施工单位项目负责人 总监理工程师年 月 日 年 月 日 注：核查人为验收组的监理单位人员表 3.4.5-3 单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录单位工程名称施工单位序号 核查、抽查项目 份数 核查、抽查意见 核查、抽查人1 光缆中继段性能测试记录2 调度通信系统功
5、能试验记录3 列车无线调度系统功能试验记录4 中间站接地系统检测记录5 中间站电源设备试验记录6789101112131415结论：施工单位 总监理 建设单位项目负责人 工程师 项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1 核查、抽查项目由验收组协商确定2 核查、抽查人员为验收组的监理单位人员表 3.4.5-4 光电缆线路单位工程观感质量检查记录单位工程名称施工单位质量评定序号 项目名称 质量状况合 格 差123456789101112131415检查结论：施工单位 总监理 建设单位项目负责人 工程师 项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1 观感质量评定为“差”的项目
6、应返修。表 3.4.5-5 光纤用户接入网及中间站电源单位工程观感质量检查记录单位工程名称施工单位质量评定序号 项目名称 质量状况合 格 差1 设备安装2 设备配线3 槽道456789101112131415检查结论：施工单位 总监理 建设单位项目负责人 工程师 项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1 观感质量评定为“差”的项目应返修。表 3.4.5-6 铁路运输调度通信单位工程观感质量检查记录单位工程名称施工单位质量评定序号 项目名称 质量状况合 格 差1 机架2 电缆槽3 配线456789101112131415检查结论：施工单位 总监理 建设单位项目负责人 工程师 项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1 观感质量评定为“差”的项目应返修。表 3.4.5-7 列车无线调度通信单位工程观感质量检查记录单位工程名称施工单位质量评定序号 项目名称 质量状况合 格 差1 铁塔基础2 铁塔3 天馈线4 漏泻同轴电缆5 无线设备、中继器或中继台6789101112131415检查结论：施工单位 总监理 建设单位项目负责人 工程师 项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日
