医保实施方案.doc

1、衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案时间：2011-04-02 14:03:43 作者 : 衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案第一章 总则第一条 为保障城镇居民基本医疗，进一步健全医疗保险体系，构建和谐社会，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720 号）、河北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见（冀政200799 号），结合我市实际，制定本实施方案。第二条 建立城镇居民基本医疗保险制度，坚持低水平、广覆盖的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排，根据经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求

2、；坚持以家庭为单位、群众自愿，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持统筹协调、统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。第三条 城镇居民基本医疗保险由市、县（市）人民政府负责统一协调管理。市、县（市）人民政府建立城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度，负责组织协调和宏观指导，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，协调解决工作中出现的问题。各相关部门密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。第四条 市劳动保障部门负责全市城镇居民基本医疗保险政策的拟定、实施、管理和监督；市财政部门负责财政补助资金的预算安排和核拨工作，加强基金监督管理，加大资金投入，支持城镇居民基本

3、医疗保险经办机构和社区劳动保障服务平台建设；市卫生部门负责对医疗机构的监督，完善社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；市教育部门负责组织协调大、中、小学在校学生和入托幼儿参保工作，做到应保尽保；市公安部门负责参保人员户籍认定和提供相关基础数据；市民政部门负责低保、低收入人员身份认定，配合劳动保障部门做好特困人群的数据统计和参保登记工作；市残联部门负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定，配合劳动保障部门做好残疾人员的参保登记工作；市发改委、食品药品监管等部门负责制定相关配套政策和措施，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。各县（市）上述部门按照各自的职责做好本地城镇居民基本医疗

4、保险启动工作。桃城区政府、开发区管委会负责辖区相关部门的工作，具体组织好本辖区内城镇居民的参保登记工作。医疗保险经办机构负责当地城镇居民基本医疗保险经办业务。社区、乡镇劳动保障服务站（所）、学校、幼儿园为城镇居民基本医疗保险代办机构，在各级劳动保障部门指导下，具体承办入户调查、申报登记、材料信息审核、信息录入和医保病历本、IC 卡发放等工作。第五条 城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。第二章 参保范围第六条 本行

5、政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：（一）在校大学生、中小学生（含职业高中、中专、职业技能学校、技校学生和入托幼儿）、18 周岁（含 18 周岁）以下非在校居民；（二）18 周岁以上的非从业城镇居民。第七条 其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：（一）灵活就业人员、进城务工人员；（二）关闭破产企业退休人员、困难企业职工等。第三章 筹资标准和补助办法第八条 市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助 50%。第九条 除中央、省财政对各县（市）补助外，市

6、财政不再给予补助，不足部分由各县（市）补足。第十条 各类学生、18 周岁及以下非在校居民，医疗保险费筹资标准为每人每年 160 元（含大额医疗保险费 10 元）。个人缴纳 50 元，其余部分由中央、省、市和县（市、区）财政补足。上述人员中低保对象和重度残疾（1-2 级）居民，医疗保险费全部由财政补助资金负担，除中央、省财政补助外，剩余部分由市、县（市、区）财政补助。在校大学生所需政府补助资金，除中央和省财政补助外，剩余部分由市财政补助。第十一条 18 周岁以上城镇居民医疗保险费筹资标准为每人每年 300 元（含大额医疗保险费 50 元）。个人缴纳 190 元，其余部分由中央、省、市和县（市、区

7、）财政补足。上述人员中低保对象、重度残疾（1-2 级）居民和低收入家庭中 60 周岁以上老年人医疗保险费全部由财政补助资金负担，除中央、省财政补助外，剩余部分由市、县（市、区）财政补助。第十二条 属于市开发区所辖的各类居民的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担 50%。第十三条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。第四章 参保登记和基金征缴第十四条 各类学生、入托幼儿由所在学校和幼儿园统一组织办理参保手续。学校、幼儿园应及时将参保人员基础信息、代收的医疗保险费，统一报缴医疗保险经办机构。城镇居民持户口簿、身份证等有效证件及近期正面免

8、冠照片，到所在社区、乡镇劳动保障服务站（所）办理参保缴费手续。社区、乡镇劳动保障服务站（所）为参保居民打印缴费单据，办理相关登记手续，参保居民将医疗保险费缴至属地医疗保险经办机构指定的银行帐户。下列人员需同时持民政或残联等部门出具的低保证、重残证等有效证明材料，由参保登记部门张贴公示无异议后到当地医疗保险经办机构直接办理参保手续：（一） 低保对象；（二） 重度残疾的城镇居民（含各类学生）；（三） 年人均收入不足本市、县（市）居民年人均可支配收入三分之一的家庭中 60 周岁以上老年人。第十五条 参保居民原则以家庭为单位，凡符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员同时参保，已参加城镇职工基本医疗保险

9、和农村新型合作医疗的，须提供相关证明。第十六条 新生儿自户籍落户之日起三个月内可办理参保手续。第十七条 城镇居民医疗保险实行一年一次性预缴费制，一年为一个医疗待遇支付期。（一）各类学生、入托幼儿按学年缴费，每学年初办理参保登记和变更相关参保信息、缴纳本学年基本医疗保险费，当年 10 月 1 日至次年 9 月 30 日为医疗保险待遇支付期。（二）除学生和入托幼儿外的其他城镇居民，均按年度缴费。每年 9 月 1 日至 10 月 31 日集中办理参保登记、预缴费及变更居民医保信息。2009 年征收半年医保费并报销下半年医疗费，2010 年 1 月征收2010 年度医保费，以后每年 9 月至 10 月

10、征收医保费，次年 1 月 1 日至 12 月 31 日为医疗保险待遇支付期。第十八条 医疗保险经办机构于每年 11 月 30 日前，将参保居民人数和财政补助金额报同级财政部门，由财政部门列入下年度预算。财政部门于次年 1 月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险经办机构财政专户。第十九条 城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不设个人帐户。第二十条 城镇居民基本医疗保险缴费纳入统筹基金后不予退费。第五章 医疗保险待遇第二十一条 城镇居民基本医疗保险执行河北省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和标准等有关规定，在此基础上，适当增加儿童用药品种和范围。住院发生的费用除由个人

11、负担的部分与定点医疗机构直接结算外，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。第二十二条 统筹基金支付范围包括：（一）支付非学生类城镇居民符合城镇居民基本医疗保险规定的住院费用和恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药发生的门诊费用；（二）支付各类学生及 18 周岁及以下非在校居民疾病和意外伤害住院费用和恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药、再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病发生的门诊费用。第二十三条 城镇参保居民每次住院需自己负担一定额度的医疗费，即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为 30

12、0 元，二级定点医疗机构为 500 元，三级定点医疗机构为 700 元。参保居民住院报销比例为:起付标准以上一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）70%，二级定点医疗机构 60%，三级定点医疗机构 50%。统筹基金每年度最高支付限额为每人 30000 元。第二十四条 属于城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及使用城镇居民基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的，个人先自付 10%，其余 90%再由个人和统筹基金按规定的比例支付。第二十五条 参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及 18 周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的

13、血液病）需要门诊治疗的，持本人医保证（IC 卡）、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件、相关检验、化验报告等资料随时申报，经劳动保障部门认定后，领取城镇居民基本医疗保险特殊病门诊医疗证，持证到定点医疗机构就医，其门诊治疗可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，每年起付标准 500 元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，按市内二级定点医疗机构住院有关规定执行。第二十六条 缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费每满 5 年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高 3%，累计最高不超过 9%。参保居民中断缴费的，再次参保按新参保人员重新计算缴费年限。第二十七条 参照城镇职工大额

14、医疗保险的运作方式，城镇居民大额医疗保险实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。参保人员住院及门诊费用超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分,符合基本医疗保险规定的医疗费用甲类由大额医疗保险支付 75%,个人自付 25%，乙类先自付 10%后，再按此比例支付。大额医疗保险在一个结算年度内最高支付限额为 70000 元。第六章 医疗管理第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要就医时，应当持本人医疗保险 IC 卡、医保证到劳动保障部门公布的医疗保险定点医疗机构中选择就医。第二十九条 参保居民因病住院确需转外治疗的，须由转出医院提出书面申请，报医疗保险经办机构审批；因急诊需在非定点或非选择医院住院的，应于入院后 3 日内报医疗保险经办机构备案。转到外地住院或非定点医院治疗的，出院后凭医疗保险经办机构审批手续、住院病历复印件、诊断证明、收费明细表和有效费用单据按规定结算。未按程序自行入院治疗所发生的一切医疗费用，医疗保险经办机构不予受理。 第三十条 参保居民就医发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：（一）在国外或港、澳、台治疗的；