医保病人管理.docx

1、医保管理制度一、医疗保险管理工作制度1.建立以分管院长为组长的医保管理小组，设立医保办公室，分工明确，职责落实，专人负责。2.建立和健全医疗保险管理制度，医疗保险门诊管理制度，医疗保险住院管理制度、医疗保险处罚管理制度，以进一步加强医疗保险管理工作。3.认真执行湖南省台州市城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的政策、规定和制度，履行定点医疗服务协议书的义务。4.严格按照湖南省基本医疗保险医疗服务项目目录 、 湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录等有关规定的政策执行。5.贯彻执行物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。6.接受医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查，负责监督

2、和管理参保患者的就医、结算和报销事宜。7.积极宣传医疗保险政策，解释有关规定，使医务人员和广大参保患者能共同配合做好医疗保险工作。二、医疗保险门诊管理制度1.严格执行医保政策和医院的有关规章制度。2.门诊诊治时，要认真检验医疗保险证历本 、IC 卡，不得将非参保人员的医疗费用列入医保支付。3.诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。4.门诊病历记载要清楚、完整、规范；不能配取与疾病无关的药品；重复处方、分解处方、超量等。5.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意。6.虚心接受医保病人的批评和建议。及时加以改进，不断提高医疗服务水平，为医保病人

3、提供便捷、优质的医疗服务。7.医保病人需住院时按有关规定办理住院手续，依病情轻重缓急、先后顺序安排入院，尽量缩短候床时间。8.需要转上级医院治疗时由主管医生填写转院证明，科主任同意签名，并经县社保中心核准。三、医疗保险住院管理制度1.严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收入院；不得以任何理由或借口拒收符合住院条件的参保人员；不得挂床住院、分解住院。2.参保人员办理就诊和住院登记时，工作人员应认真校验患者本人的医疗保障卡和身份证件，如发现就诊者与所持医疗保险证件身份不符时应拒绝登记记帐。3.对已明确交通事故、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、原发不孕、体检

4、、职业工伤、工伤旧病复发及医疗事故、整形美容、计划生育等发生的费用及不列入医疗服务目录的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用不予刷卡结算。4.诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致。5.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意。6.严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。7.出院带药一般疾病不超过 3 天、慢性疾病不超过 14 天，癌症、高血压、冠心病、糖尿病、精神病、慢性肝炎不超过一个月。8.限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关

5、规定及时为参保人员办理转诊手续。 四、医疗保险管理处罚制度 为了进一步加强和规范医疗保险工作，落实医疗保险各项政策，结合本院的实际情况，特制定如下医保违规扣罚规定。1.处罚范围：1.1 在提供目录外的或不符医保限制条件而转为自费的费用时，未经参保人员或家属签字同意，引发的纠纷损失。1.2 产生费用违反物价、医保有关政策规定。1.3 门诊诊治时，不认真检验医疗保险证历本 、IC 卡，将非参保人员的医疗费用列入医保支付。1.4 门诊病历无记载或记载不清、不完整；配取与疾病无关的药品；重复处方、分解处方、超量等。1.5 将不符合条件的人员收入院、冒名、挂床住院、分解住院的。1.6 将符合出院条件的参

6、保人员故意推迟出院的。1.7 将不列入医保的病种费用按医保结算造成的损失。1.8 因电脑录入错误、检查费或化验费未做未退费、出院带药超量、未用完的药品未及时予以退减等造成的错误。1.9 对人为选择剖宫产的情况未如实记录。隐瞒、篡改，出院记录中未载明，引发纠纷而造成的损失。2.处罚方法：本院自查以沟通提醒为主，凡因上述因素造成病人纠纷引发的损失.全部由相关责任人承担：经医保中心、农保中心审核后发生拒付的费用，院内按1 倍处罚。五、医疗保险统筹基金和个人账户管理制度事业单位医保病人个人帐户资金用完后，再发生的门急诊医疗费由个人自己自理。享受公务员医疗补助的，其个人帐户资金用完后，再发生的门急诊医疗

7、费由公务员医疗补助基金支付。具体补助标准：45 周岁以下补助 75%；45 周岁以上至退休前补助 85%；退休人员补助 90%。一个结算年度内，按比例享受公务员医疗补助后个人自负的门诊医疗费用，在职人员超过 1500 元以上部分，退休人员超过 1200 元以上部分，由用人单位补助，其中在职补助 90%，退休人员补助 95%。企业单位参保人员门诊起付标准为 400 元，最高支付限额；退休前人员4500 元，退休人员 6000 元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，由门诊统筹基金分别按 40%（二级及以上医疗机构） 、50%（社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构）支付，其余由个人承担。住院

8、医疗统筹基金：住院起付标准：一级及以下医疗机构 600.00； 二级及市内三级医疗机构 800.00；市外三级医疗机构 1000.00；同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的 50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。住院起付标准以上至 5 万元部分，在职职工承担 20%（市外三级承担 24%） ，退休人员承担15%（市外三级承担 18%） ；5 万元以上至市平均工资 6 倍部分，参保人员承担10 %（市外三级承担 12%） 。参保人员在一个医保年度内，累计发生的特殊病种门诊及住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的以上部分，

9、由重大疾病医疗保险基金支付。具体标准为：住院统筹基金最高支付限额以上至超过限额 10 万元以内的，重大疾病医疗保险支付 90%，个人承担 10%；超过限额 10 万元至 11 万元的部分，个人承担 11%，依此类推，医疗费用每增加 1 万元部分，个人承担比例增加1%；超过限额 35 万元的部分，个人承担 50%。重大疾病医疗保险基金基金支付最高不超过 30 万元。享受公务员医疗补助的，住院费用的个人自负部分，45 周岁以下（含 45周岁）补助 50%；45 周岁以上至退休前补助 60%；退休人员补助 70%。在一个结算年度内，住院医疗费用比例享受公务员医疗补助和重大疾病医疗保险基金给付后个人负

10、担部分，在职超过 1500 元，退休超过 1200 元，超过部分由用人单位给予补助。六 城乡居民合作医疗政策凡从 2011 年 1 年 1 日以后住院的病人，在一个结算年度内，农保支付的最高限额 6 万元，学生 10 万元，具体补偿如下： 一、参合人员每次住院的起付标准及治疗费用，按定点医疗机构不同给予相应的补偿。在县内乡镇起付标准 300 元，按可报金额的 70%予以补偿。在县级医院起付标准 300 元，按可报金额的 68%予以补偿。在市内医院起付标准 500 元，按可报金额的 55%予以补偿。在市外医院起付标准 800 元，按可报金额的 40%予以补偿。二、参合的在校学生补偿按原规定的比例

11、执行。每次住院治疗的费用按以下分级累进计算，给予补偿。人民币 100 元以下，不予补偿：人民币 101 元以上至 1000 元部分 补偿 55%人民币 1001 元以上至 5000 元部分 补偿 65%人民币 5001 元以上至 10000 元部分 补偿 70%人民币 10001 元以上至 30000 元部分 补偿 80%人民币 30001 元以上部分 补偿 90%在校学生的住院医疗费及意外伤害当日门诊以及连续治疗医疗费 50 元以上的凭学校证明到业务管理中心经调查核实后予以报销。三、正常分娩的产妇(包括平产、剖腹产)实行一次性生育补助 500 元，住院时必须带齐相关证件，特别是准生证，出院直

12、接刷卡报销。对前置胎盘、胎盘早剥，重度妊高症及危重孕产妇抢救发生的医疗费用按规定享受住院补偿，出院后凭发票报销。四、住院不足 24 小时转院或出院者其医疗费用不予报销。对急诊抢救处理在24 小时内住院的患者，其产生的急诊费用可以补偿。七、医保政策须知l.我院目前执行的医疗保险政策目录是湖南省基本医疗保险医疗服务项目目录 、 湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录)2.医护人员接诊、检查、治疗时必须严格核对参保人员身份，坚决杜绝冒名顶替：诊疗过程详细记载医保证历本上。3.根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务。4.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同

13、意，并签字后病历存档保存各查。 5.因我院技术或设备条件不能诊治的疾病，按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。6.严格掌握出入院标准(特别是入住 ICU)，为参保人员提供符合基本医疗服务范围标准的住院床位，严格禁止挂名、挂床住院。及时为符合出院、转床条件参保人员办理出院、转床手续，若因参保人员拒绝，按自费处理，并及时将有关情况通知医保中心。7.涉及意外伤害诊断的参保人员住院一律先自费住入，城镇职工基本医疗保险者凭社保中心稽查科出具的证明书到住院收费处补办刷卡手续，农保病人凭住院发票、费用清单、出院记录等资料以及村证明一起到农保管理中心申请，经核查属实后办理手工报销。如果病史中涉及“外伤”

14、 ，及时与医保办或医保中心联系并稽查。8.对已明确交通事故、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、原发不孕、体检、职业工伤、工伤旧病复发及医疗事故、整形美容、计划生育等费用及不列入医疗服务目录的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用均不予刷卡结算。第二章 医保岗位职责一、医保办公室主任职责1.在主管院长领导下，负责全院的医保政策宣传及具体落实工作。2.负责本院员工的医保知识培训。3.经常与县医保相关部门联络，协调解决医保运行时出现的有关问题。4.督查医保数据的核对工作，及时与医保局进行费用结算。5.及时向医教科汇报医保违规处罚情况。6.及时传达医保局下达的医保信息。7.督查药剂科、财务处及时登录(或更改)新入药品、材料、诊疗项目等并及时提交医保办设置医保代码。8.负责本院新开展医疗项目的医保申请工作。二、医保专职审核员职责1.热情接待医保病人，向医保病人解释有关政策及医保费用的构成等。2.解决医保有关的各种纠纷，协调医保有关事宜，包括涉及财务、计算机等部门的问题。3.审批、登记各类医保审批表。4.每天审核、监控门诊，住院医保病人的费用，及时向有关科室联系，解决存在的问题。5.与县医保部门保持联系，掌握医保政策动态变化。