1、循环系统临床见习一、目的要求通过循环系统常见疾病临床实习，初步掌握循环系统常见症状、体征及其临床意义。二、见习内容(一)问诊参照见习“常见症状问诊”的具体要求，对循环系统疾病的常见症状进行问诊：1. 呼吸困难：程度、与体力活动或劳动之关系、有无夜间阵发性呼吸困难、能否平卧有无咳嗽、咳嗽之性质(干咳、带痰)、时间、强度、有无粉红色泡沫痰。有无咯血、血量及颜色。2. 心前区疼痛：诱因、性质、程序、出现及持续时间、疼痛有无放射及缓解方法3. 浮肿与尿量：浮肿出现时间、部位、程度及进展，尿量(包括夜尿量)改变4. 发病前后劳动力减退程度的对比。5. 发病前有无多发性游走性关节肿痛，发热，上呼吸道感染，
2、过度体力劳动、妊娠、分娩、补液等。既往有无高血压、动脉硬化等病史。（二）体格检查1. 一般检查 体位、呼吸、皮肤(发绀、皮疹、皮下结节)、关节(红肿、压痛)、 浮肿、杵状指。2. 心脏检查1) 望诊 心尖搏动的位置和范围，有无心前区隆起，心前区弥漫性搏动。2) 触诊a) 心尖搏动的位置、范围、强度。b) 震颤 用手掌的尺侧或全掌心平贴（不可用力压按）心前区的不同部位进行触诊，以确定有无震颤，若有，应记录震颤出现的部位及期间(分收缩期、舒张期及连续性震颤三种，紧随心尖搏动向前突起时出现的或与颈动脉搏动同时出现的震颤为收缩期震颤)c) 心包摩擦感 在胸骨左缘第四肋间处较易触及。3) 叩诊 叩出心脏
3、相对浊音界并划图表示之。4) 听诊a) 心率 每分钟心跳次数。b) 心律 心跳的节律是否规则。对不规则的心律要细心确定其紊乱程度(心跳 快慢不等的程度如何，快慢之间有无一定规律性，提早出现之心跳每分钟有多少次等)，心率与脉搏率是否一致，心音强度与性质有无改变，与呼吸周期的关系如何等。c) 心音 包括：有无心音强弱的变化(心尖部第一及第二心音同时增强及减弱，心尖部第一心 音增强、减弱或强弱不一，肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二心音的变化和 A2和 P2 的比较)。.有无心音性质的改变(钟摆律、胎心律)。 .有无心音分裂。.有无出现三音律(如第三心音、奔马律、开瓣音等)及出现的时间d) 心脏杂音 如听到
4、心脏杂音，必须细心地确定杂音出现的时期、最响的部位、强度、性质、传导方向和杂音与呼吸运动及体位的关系。最后根据上述特征判其临床意义。e) 心包摩擦音：通常在胸骨左缘第三、四肋间处较易听到，判定其性质如何。3. 血管检查1) 脉搏检查，多选桡动脉，包括脉率、节律、强弱、脉搏短拙、交替脉、水冲脉、奇脉、动脉壁的强度与弹性等。2) 颈静脉怒张，由右心功能不全、缩窄性心包炎引起，病人取半坐位或坐位进行观察，如坐位时仍见静脉怒张表示上腔静脉压增高最严重，半坐位见到次之。 卧位时颈外静脉充盈水平超过锁骨上缘至下颌角距离的下 23，也是颈静脉怒张的表现。3) 肝颈静脉回流征阳性(用手掌压按肿大之肝脏时，颈静
5、脉充盈更为明显)，是右心功能不全的重要征象之一。4) 周围血管征，由于脉压增大所引起，包括点头运动(Musset 征)、颈动脉搏动明显、水冲脉、毛细血管搏动征(用手指轻压病人指甲床末端，或以清洁玻璃片轻压其口唇粘膜，如见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征)、枪击音(用听诊器胸端置于肱或股动脉处，可听到“嗒” “嗒”音)、杜 (Duroziez)氏双重杂音(上述动脉处用听珍器胸端稍加压力，则可听到收缩期及舒张期双重杂音)等。4. 动脉血压的测量注意有无高血压或血压过低，脉压有否增大或缩小三、见习用具白大衣、帽、口包、听诊器小木尺、血压计。四、见习方法(一) 在学生间互相练习、
6、较熟练掌握正常循环系统检查内容，顺序和操作方法(二) 由教师带进病房对指定病人进行问诊及以心血管为主的临床体检，并作记录。(三) 充分利用仿真人体模型模拟诊断系统。(四) 最后讨论及小结。五、见习时间：见习 2 学时(五) 在学生间互相练习、较熟练掌握正常循环系统检查内容，顺序和操作方法(六) 由教师带进病房对指定病人进行问诊及以心血管为主的临床体检，并作记录。(七) 充分利用仿真人体模型模拟诊断系统。(八) 最后讨论及小结。循环系统常见综合病征见习教案一、目的要求通过临床实习进一步学习循环系统常见综合病征。二、见习方法由老师带人病房检查病人。三、见习用具白工作衣、帽、口罩、小尺。四、见习内容
7、(一) 二尖瓣狭窄1. 望诊：二尖瓣面容、心尖搏动可向左移位。2. 触诊：心尖搏动可向左移位，心尖区可触及舒张期震颤。3. 叩诊：心脏向左右扩大，心腰部膨出，呈二尖瓣型。4. 听诊：心尖区第一心音亢讲，清脆，可听到舒张期隆隆样杂音，左侧卧时最清楚，局限，可伴有开瓣音，肺动脉瓣区 P2亢进，可有分裂，可有心律失常。(二) 二尖瓣关闭不全1. 望诊：心尖搏动向左下移位，较局限。2. 触诊：心尖搏动向左下移位，可呈抬举性。3. 叩诊：心脏向左下扩大。4. 听诊：心尖区有较粗糙的收缩期吹风样旮音，范围较广，可向左腋或左肩胛下角传导，第音减弱，肺动脉瓣区第二音亢进。(三) 主动脉瓣关闭不全。1. 望诊：面色苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位，范围较广，可见点头运动、毛细血管搏动。2. 触诊：心尖搏动向左下移位，呈有力的抬举性搏动，可触及水冲脉。 3. 叩诊：心界向左下扩大，心腰明显，呈主动脉型。4. 听诊：心尖区第一心音减弱主动脉瓣区第二音减弱或消失，可听到舒张期叹气样或泼水样杂音，多在主动脉瓣第二听诊区听得最清楚。可听到枪击音及双重血管杂音。如有相对性二尖瓣狭窄，心尖区可听到隆隆样舒张期杂音。
