1、注册登记号码：日期： 年 月 日（签证机构填写）原 产 地 证 书 申 请 人注 册 登 记 表申请人名称 郑 重 声 明申请人了解本注册登记表内已填的全部内容，所有内容及呈交的文件资料真实、正确，并保证做到：（一） 严格按照有关规定申报原产地证书，并对证书项下的产品进行管理，使之符合相对应的原产地规则。（二） 本登记表中所填内容如有变化，本申请人将及时向签证机构申报并办理相关变更手续。（三） 本申请人保证将所有与原产地证书申报有关的档案资料按规定期限保存；规定期限低于三年的至少保存三年。（四） 接受签证机构的核查，保证提供所需资料、证明文件的真实性。如违反上述保证，本申请人自愿承担相关法律责
2、任。法人代表签名： 申请人公章：申请人中文全称申请人英文全称企业性质（在方框内打）国有企业 中外合作企业 中外合资企业 外商独资企业集体企业 私营企业 其它企业类型（在方框内打） 生产型企业 非生产型企业工商营业执照号码 工商注册地址组织机构代码对外贸易经营者备案登记表编号企业法人代表 联 系 电 话申请人及办事处详细联系地址/联系电话 邮政编码 登记日期 备注申请人中英文对照签证章印模 签发机构审核意见（盖章）及日期申请原产地证书产品详细清单品 名 H S 编码（6-10 位） 主要输往国别 是否含有非 原产成分 备注主要生产、加工设备清单设 备 名 称 主要工序或用途 数 量 备 注注：生
3、产型企业填写本表。授权下列人员代表申请人签署原产地证书：申报员姓名 手签笔迹 身份证号码性别文化程度 职务联系电话/手机号码 临时登记日期 正式登记日期 备 注注：每个单位一般授权一至两名申报员，且需保持相对稳定；登记日期由签证机构填写。（粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件）申报员身份证复印件原产地证书申报员授权书本人系 _（申请人名称及注册登记号）法定代表人，现正式授权下述人员代表申请人办理原产地证书业务，在原产地证书及相关资料上签名、缴纳有关费用等。申请人保证遵
4、守中华人民共和国普遍优惠制原产地证明书签证管理办法 、 中华人民共和国普遍优惠制原产证明书签证管理办法实施细则 、 中华人民共和国进出口货物原产地条例 、 中华人民共和国非优惠原产地证书签证管理办法等有关规定。被授权人在办理原产地证书工作中如有违反有关规定，由申请人承担责任。法定代表人（签名）： 申请人公章：年 月 日姓名： 性别： 出生年月：文化程度：身份证号码：手签笔迹：照片姓名： 性别： 出生年月：文化程度：身份证号码：手签笔迹：照片姓名： 性别： 出生年月：文化程度：身份证号码：手签笔迹：照片姓名： 性别： 出生年月：文化程度：身份证号码： 手签笔迹：照片姓名： 性别： 出生年月：文化程度：身份证号码： 手签笔迹：照片原产地证书申请人注册登记信息变更表申请人名称注册登记号码 联系人 电话变 更 情 况变更项目 原登记内容 变更后内容随附材料申（申（申请人公章）日期： 年 月 日签证机构意见：审核人： 日期： 年 月 日
