第一节 郁病.doc

1、1第一节 郁病一、概论1、定义：定义：郁证是由于情志不舒、气机郁滞,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。又有脏躁、梅核气等病证。2、历史沿革：先秦时期,对自然界及人体内出现的一切积聚、蓄积、失畅现象谓之郁.2 内经将“ 郁” 的概念引入对人体病理的论述.3 两汉和隋唐宋时期,对郁证的病因病机和临床表现有详细论述,但无郁证病名.4 金元时代将郁证作为独立的病征加以论述,朱丹溪首倡六郁学说,并立越鞠丸治郁.5 明医学正传首先采用郁证这一病征名称.6 明清以后,对郁证辨证论治有了较为系统的认识.3、范围：见于西医学的神经衰弱、癔病及焦

2、虑症等。另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。二、病因病机郁病的总的病因是情志内伤，内因为脏气抑郁,病因：（一）情志失调1、愤懑郁怒，肝气郁结 _气郁2、忧愁思虑，脾失健运 _痰郁 、湿(食) 郁3、情志过极，心失所养 （二）体质因素 脏气易郁，为郁内因.如肝旺又伤情志,肝郁克脾等.总之，郁病的病因有内外两个方面，其外因为情志所伤，其内因为脏气易郁。其病机主要为 气机郁滞 ，脏腑功能失调。：病机演变1、气郁日久气血失调血郁化火火郁 化火伤阴,心失所养 ,肾阴亏耗阴虚火旺或心肾阴虚2肝郁克脾 2、脾虚气结,生化乏源_心脾两虚或心神失养 病位:主要在肝,涉及心脾.病性:初起为实,日久为虚.病机特

3、点:肝失疏泄、脾失健运 、心失所养 、脏腑气血阴阳失调 .三、诊查要点（一） 诊断要点1、病史:多发于青中年女性。患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。2、临床表现：以忧郁不畅，精神不振，胸闷胁胀，喜太息，或不思饮食，失眠多梦，或易怒易哭，或咽中如有炙脔为主症。3、各系统检查和实验室检查正常，除外器质性疾病。（二） 鉴别诊断1、梅核气与虚火喉痹的鉴别 共同点：咽喉不适。梅核气：多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，咽之不下，咯之不出，但无咽痛及吞咽困难，其症状的轻重与情绪波动有关。喉痹： 则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除

4、有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易于加剧。2、梅核气与噎膈鉴别共同点：症状与吞咽有关梅核气： 有咽部异物感，但进食无阻塞，无吞咽困难。噎膈：以吞咽困难为主， 多见于中老年男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。 3、脏躁与癫病共同点：心神失常。脏躁：多发于青中年妇女或绝经期缓慢起病，主要表现有情绪不稳定，烦躁不宁，易激惹，易怒，时作欠伸等，具有自知自控能力。癫病： 则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，主要表现为表情淡漠，沉默痴呆，出言无序或喃喃自语，静而多喜等，病者缺乏自知自控能力。（三） 相关检查

5、结合病情作相关检查 ,多数无异常发现.主要目的进行鉴别诊断。3四、辨证论治（一） 辨证要点1、 辨明所郁脏腑郁病的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁病以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清楚六郁。一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证证型则与心的关系最为密切。2、辨别证候虚实 。六郁病变，即气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。 （二） 治疗原则 理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。实证，首应理气开郁，并需根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分

6、别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。注意事项：郁病一般病程较长，用药不宜峻猛，否则欲速不达。在实证治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不损胃，祛痰而不伤正，燥湿而不伤阴，消食而不伤脾；在虚证治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。 （三）证治分类1肝气郁结证精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。治法：疏肝解郁，理气畅中。代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气，活血止痛

7、的功效，适用于肝郁不舒之常用药：柴胡，香附，枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；郁金，青皮、苏梗、合欢皮调气解郁；川芎理气活血；芍药、甘草柔肝缓急。肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽山楂、鸡内金消食化滞；肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、厚朴、茯苓，乌药健脾化湿，理气止痛；兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。42气郁化火证性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。治法：疏肝解郁，清肝泻火。代表

8、方：丹栀逍遥散加减。本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁，清泻肝火的功效，适用于肝郁化火之证。常用药：柴胡、薄荷、郁金，制香附疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾祛湿；丹皮、栀子清肝泻火。热势较甚，口苦，大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑；肝火犯胃而见胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐者，可加黄连，吴茱萸(即左金丸)清肝泻火，降逆止呕；肝火上炎而见头痛，目赤，耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；热盛伤阴，而见舌红少苔，脉细数者，可去原方中当归白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬，山药滋阴健脾，或改用滋水清肝饮养阴清火。3痰气郁结证精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞

9、之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。本证亦即金匮要略妇人杂病脉证并治所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之症。 医宗金鉴诸气治法将本证称为“梅核气” 。证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。治法：行气开郁，化痰散结。代表方：半夏厚朴汤加减。本方行气开郁、降逆化痰，自金匮要略以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂。常用药：厚朴，紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓，生姜化痰散结，和胃降逆。湿郁气滞而兼胸脘痞闷，嗳气，苔腻者，加香附、佛手片、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁，舌红苔黄者，加竹茹、瓜蒌，黄芩，黄连清化痰热；病久人络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血

10、化瘀。4心神失养证精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。 金匮要略妇人杂病脉证并治将此5种证候称为“脏躁” 。证机概要：营阴暗耗，心神失养。治法：甘润缓急，养心安神。代表方：甘麦大枣汤加减。本方养心安神、和中缓急，自金匮要略以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂。常用药：甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血；郁金，合欢花解郁安神。血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归，生地、珍珠母，钩藤养血熄风；躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁

11、、茯神、制首乌等养心安神；表现喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。5心脾两虚证多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉全田。证机概要：脾虚血亏，心失所养。治法：健脾养心，补益气血、代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，是治心脾两虚证的首选方剂。常用药：党参、茯苓，白术。甘草，黄芪，当归，龙眼肉等益气健脾生血；酸枣仁，远志，茯苓养心安神；木香神曲理气醒脾。心胸郁闷，情志不舒者，加郁金，佛手片理气开郁；头痛，加川芎，白蒺藜活血祛风而止痛。6心肾阴虚证情绪不宁，心悸健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽千燥，舌红少津，脉细数。证机概要：阴精亏虚，阴不涵

12、阳。治法：滋养心肾，代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。前方滋阴降火，养心安神，后方滋补肾阴，合用适宜于心肾阴虚之心悸，失眠，腰酸，遗泄。常用药：地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参滋心肾；西洋参，茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁，远志，丹参养心安神；丹皮凉血清热。心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须，金樱子补肾固涩。6预防调护1正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施，2医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳，关怀，同情，耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁证的治疗及护理中具有重要作用

13、。3对郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。文献学习素问六元正纪大论：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。 ”灵枢口问：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。 ”金匮要略妇人杂病脉证并治：“妇人脏躁，像如神灵所作，数欠伸，喜悲伤欲哭，甘麦大枣汤主之” 。 “妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之” 。丹溪心法六郁：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁” 。古今医统大全郁证：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。 ”景岳全书郁证：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也” 。 “初病而气结为气滞者，宜顷宜开。久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者非情不解” 。证治汇补郁证：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。 ”医林改错血府逐瘀汤所治之症目：“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀” 。 “急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀” 。 “俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀” 。类证治裁郁证：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。主治宜苦辛凉润宣通”