二甲评审中医院2012年妇产科优化诊疗方案.doc

1、- 1 -2012年妇科优势病种诊疗方案疗效评估、难点分析及优化措施2011 年妇产科共治疗妇科病人 1802 余例，其中徵瘕病人 608例，占优势病种的第一位，痊愈 406 例，好转 195 例，无效 7 例；妇人腹痛 746 例，占优势病种的第二位，湿热瘀结型痊愈 400 例，显效 17 例，有效 4 例，无效 9 例，其它证型有效 295 例，无效 21例；崩漏病人 448 余例，占优势病种第三位，痊愈 417 例，显效 8例，有效 9 例，无效 14 例。癥 瘕一、疗效评价与分析：总结 2012 年 1 月2012 年 12 月，运用 2011 年新的诊疗方案，妇产科门诊、病房治疗子宫

2、肌瘤患者情况如下：子宫肌瘤病人 608 例:气滞型 46 例痊愈 28 例（占 61%） ，好转 17 例（占 37%） ，无效 1 例（占 2%） ，总有效率 98%；血瘀型530 例痊愈 358 例（占 67.5%） ，好转 167 例（占 31.5%） ，无效5 例（占 1%） ，总有效率 99%；痰湿型 32 例痊愈 20 例（占 63%） ，好转 11 例（占 34%） ，无效 1 例（占 3%） ，总有效率 97%。在临床实践过程中，仍然是血瘀型为主，伴气滞痰湿居多，出现多瘀和虚的现象，总的有效率和痊愈率较上一年度有所上升，说明药物贴敷法还是有一定效果的。今年我们继续调整方案，利用

3、中医的理论“正气内存，邪不可干”进行穴位的灸法，实行病人自灸（简、便、廉、验） ，以起到提高机体抵抗力的作用。- 2 -二、难点分析1、子宫肌瘤病程较长，如何处理好消瘤与止血的关系，是我们应该思考的问题。2、在治疗子宫肌瘤的过程中，由于年龄与体质的不同，扶正与攻伐的用药剂量应该考虑。三、解决措施1、治疗子宫肌瘤常常采用活血化瘀，软坚散结之法，然活血化瘀药久用或经期使用有动血之虞，恐致出血量多，故经期宜慎用或少用。又因子宫肌瘤常伴有月经过多，或崩或漏，故经期常常需要止血，而在止血药的选用上也宜谨慎，不宜过早使用固涩止血或炭类止血药，恐致留瘀，常选用既止血又化瘀的蒲黄、茜草、三七之类，辅以益气、养

4、阴、清热可提高止血疗效，起到“止血不留瘀，消瘤不动血” 。2、在子宫肌瘤的治疗过程中，对于一般体质而言，由于年龄不同，人参与当归的用量不尽相同：35 岁以下的患者与 35 岁以上的患者，人参与当归的用量之比为 1：2，特殊体质除外。3、由于子宫肌瘤的患者病程长，故让患者自己灸气海、关元、足三里等以增加机体的免疫力，中医认为“正气存内，邪不可干” 。- 3 -妇人腹痛一、疗效评价妇人腹痛病人746例：肾阳虚衰型80例有效76例（95%） ，无效4例（5%） ；血虚失荣型71例有效65例（92%） ，无效6例（8%） ；气滞血瘀型89例有效83例（93%） ，无效6例（7%） ；湿热瘀结型430例

5、痊愈400例（93%） ，显效17例（4%） ，有效4例（1%） ，无效9例（2%） ，总有效率98%；寒湿凝滞型76例有效71例（94%） ，无效5例（6%） 。在临床实践中，口服药与灌肠同时应用明显的增加了疗效，再加上艾灸穴位疗法使得疗效更上一层，又一次验证了中医理论的正确性， “正气内存，邪不可干” ，但我们也清醒的看到还有很多疑难问题需要我们去探讨、去解决。二、难点分析1、慢性盆腔炎病程长，病情较顽固，症状单一者少，复杂多变者多，一般都虚实夹杂，寒热错杂。 “久病多瘀”无论哪一证型大多有瘀滞存在， “久病多虚”慢性盆腔炎都有体虚的表现。 2、清热解毒、活血化瘀药久服能败胃。三、解决措施

6、1、对于“久病多瘀”治疗上多选用活血化瘀药，如：三棱、莪术、桃仁等；对于“久病多虚”临床上多用健脾补肾药以增强体质，如：桑寄生 15g 川断 10g 杜仲 10g 炒白术 10g 茯苓 10g 等。2、对于清热解毒、活血化瘀药久服败胃，尤其对素体脾虚、有- 4 -胃病旧患的病人，立即中病即止，方中加茯苓 10g 白 10g 砂仁 6g等健脾和胃的药。- 5 -崩漏一、疗效评价：崩漏病人 448 例：肾虚型 69 例痊愈 63 例（91%） ，显效 1例（2%） ，有效 2 例（3%） ；无效 3 例（4%） ；总有效率 96%；脾虚型125 例痊愈 115 例（92%） ，显效 4 例（3%）

7、 ，有效 1 例（1%） ；无效 5 例（4%） ，总有效率 96%；血热型 48 例痊愈 41 例（86%） ，显效 1 例（2%） ，有效 2 例（4%） ；无效 4 例（8%） ，总有效率 92%；血瘀型 206 例痊愈 198 例（96%） ，显效 2 例（1%） ，有效 4 例（2%） ；无效 2 例 1%） ，总有效率 99%。在临床过程中，仍以脾虚和血瘀型患者居多，肾虚的患者增加比较明显，这些证型反映出了妇女在现代社会生活中的现实问题。生活和工作压力的增加；经带胎产的过程中，不注意生活的调适和洁净，所以好的生活习惯、适当的减压都是很有必要的。在治疗过程中，总的疗效明显提高说明优化

8、方案的重要性，临床的经验就是在不断的总结和创新中丰富起来的；在以后的临床实践中，我们会更加紧密的结合病人的证型的分布的变化以及一些难点问题重点解决，更好地提高疗效。二、难点分析 1、有排卵的功血在临床上中医治疗优势比较明显，但用药时机如何掌握就是一个难点问题。2、针对有排卵的功血疗程一般 1-3 个月，症状缓解后有反复的可能，这是又一个难点问题。- 6 -3、功血在出血量多时，大多采用西医疗法，如输血、输液及止血剂对症治疗，并采用刮宫术及大量性激素止血，是否有必要发挥中医特色？三、解决措施1、有排卵的功血在临床上中医治疗优势比较明显，用药时机的掌握：月经量多和经期延长要重视月经期的用药；排卵期

9、出血和经前出血重视月经干净后时用药；病程短的患者可以根据出血的不同时间，在每个周期选择特定时间治疗；病程长的需要进行中药的周期疗法。2、针对有排卵的功血疗程一般 1-3 个月，症状缓解后有反复的可能，一般建议在病情缓解后再维持 2 个周期巩固治疗。3、在急性大出血时，当配以中药的独参汤以补气摄血。独参汤方药：人参固冲汤方药: 白术 10g 黄芪 12g 煅龙骨 20g 煅牡蛎 20g 白芍 12g 山茱萸 6g 海螵蛸 10g 茜草根 12g 棕炭 10g 五倍子 6g- 7 -2012 年妇科优化诊疗方案癥 瘕一 中医疾病名称癥瘕：妇女下腹有结块，或胀，或满，或痛者称为癥瘕。二 西医疾病名称

10、：本病相当于西医学的女性生殖系统肿瘤，盆腔炎性包块，子宫内膜异位症等。三 诊断依据1、症状：小腹有包块，或胀，或满，或痛。2、按照中医望闻问切四诊顺序检查：重点检查面色红润，苍白，无华，晦黯；舌质红，紫黯，淡胖；舌苔薄白，苔厚而干，白腻，黄腻；脉象沉弦，沉涩有力，弦滑数等。3、体格检查及辅助检查（1）妇科检查 盆腔可触及炎性包块，子宫肿瘤，卵巢肿瘤，及子宫内膜异位等病变（2）实验室检查：宫颈活组织检查 阴道脱落细胞学检查，诊断性刮宫，红细胞沉降，甲胎蛋白测定，碱性磷酸酶测定，病理检查等。（3）其他检查 血常规，B 超，内窥镜，胸部 X 线平片。（4）中医证候分析 气滞型 血瘀型 痰湿性 毒热型

11、四 治疗措施- 8 -（一）基础治疗措施1、癥瘕护理常规2、分级护理3、饮食禁忌（禁辛辣，油腻之品）4、完善辅助检查包括 血液生化，尿液分析，肿瘤标志物，CT，核磁等。5、与护理部配合，密切观察患者的病情变化。6、病情较重者及时请上级医师会诊确定综合治疗方案。7、中西医综合治疗配合外治法及针刺疗法。（二）辨证选择口服中药汤剂1、气滞型症状: 小腹包块，积块不坚，推之可移。舌红，苔白，脉沉弦。治法：疏肝解郁，行气散结。方药：香棱丸 木香 6g 三棱 10g 莪术 10g 枳壳 6g 青皮 12g 川楝子 6g 小茴香 12g2、血瘀型 症状 ：小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，面色晦黯，

12、舌紫黯，苔厚而干，脉沉涩有力。治法：益气活血、化痰软结、温经散寒方药：消症丸- 9 -人参 3g-6g 当归 10g-20g 桂枝 12g 茯苓 12g 赤芍 12g 桃仁 12g 丹皮 12g 三棱 9g 莪术 9g 穿山甲 5g 鳖甲 5g 昆布 12g 半夏 6g 香附 10g 元胡 10g 败酱草 10g3、痰湿型症状：小腹有包块，按之不坚，或时作痛，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。治法：除湿化痰，散结消癥。方药：开郁二陈汤半夏 6g 陈皮 12g 茯苓 10g 青皮 6g 香附 10g 川芎 12g 莪术 10g 木香 6g 槟榔 10g 甘草 6g 苍术 6g 生姜 3 片另注：治法：神阙

13、穴药物贴敷法（适用于各个证型）方药：炒穿山甲 30g 夏枯草 30g 海藻 30g 莪术 30g 香附 30g 半枝莲 30g 马齿苋 30g注：穴位灸法：患者自己灸气海、关元、足三里（适用于各证型）（三）辨证选择静脉点滴中药注射液1、气滞型黄芪针2、血瘀型丹参川芎嗪针3、痰湿型茵栀黄针 喜炎平针（四）辨证选择口服中成药1、气滞血瘀型桂枝茯苓丸2、痰湿型通经甘露丸- 10 -（五）其他疗法1、外治法灌肠治疗：湿热型包块用柴胡 蒲公英 败酱草 赤芍；血瘀痰阻型加莪术 炙乳没 寒凝气滞型去蒲公英 败酱草 加官桂 乌药2、取穴法关元 水道 足三里 三阴交 为主留针 10-20 分钟不宜刺包块部位，不在经期进行。六、手术治疗适应症：（1）月经过多导致继发贫血药物治疗无效 (2) 严重腹痛，性交痛，慢性腹痛有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛 (3) 有膀胱直肠压迫症状 (4) 能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者 (5) 肌瘤生长较快怀疑有恶变。七、疗效标准治愈 临床症状消失 检查癥瘕消失好转 临床症状减轻 癥瘕减小无效 临床症状及癥瘕大小无变化八、疗效评价在癥瘕住院病人的选择上，我们选择子宫肌瘤患者为主要观察对象。回顾发现，对于子宫肌瘤患者，临床表现和分型以气滞、血瘀型为主，应用中药汤剂大多有效。子宫肌瘤患者则要分清瘤体的部位，大小及患者年龄、对生育的要求区别对待。