1、学生信息采集确认表编 号 项目 内容 填写说明1 *姓名 以户口簿为准2 *性别 男 女 以户口簿为准，勾选3 *出生日期 格式“年-月-日”如：2002-06-074 *身份证件类型无 居民身份证 香港特区护照/身份证明 澳门特区护照/身份证明 台湾居民来往大陆通行证 境外永久居住证勾选5 *身份证号 以户口簿为准6 *民族 _ 族 以户口簿为准，“？族”7 *监护人 以户口簿为准，父亲或母亲姓名8 *监 护 人 身 份 证 号 无身份证学生填写上述监护人的身份证号，学生本人有身份证的无需填写9 *户口类型 农业户 口非农业户口 以户口簿为准，勾选10 *户口所在地 学生填写“省市区县”，如
2、：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码11 *户 口 所 在 派 出 所 以 户 口 簿 为 准 ， “XX派 出 所 ”， 如 ： 高 新 派 出所12 曾用名 以户口簿为准13 特长 根据实际情况填写14 *本 地 联 系 人 姓 名 如实填写15 *本 地 联 系 人 关 系父亲 母亲 祖父 祖母 外祖父 外祖母 兄 弟 姐姐 妹妹 继父或养父 继母或养母 其他 伯父 伯母 叔父 舅父 舅母 姨夫 姨母 姑父 姑母勾选16 *入学时间 格式“年-月- 日”，如：2012-09-0117 *籍贯地 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码18 *出生地 学生填写“省市区县
3、”，如：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码19 *家庭住址 填写家庭的详细住址20 家庭邮编 如实填写21 *家庭联系人 如实填写22 *家庭电话 如实填写23 *父亲姓名 以户口簿为准24 父亲单位 如实填写25 *父亲电话 如实填写26 父亲民族 如实填写27 父 亲 户 口 所 在 地 如实填写28 *母亲姓名 以户口簿为准29 母亲单位 如实填写30 *母亲电话 如实填写31 母亲民族 如实填写32 母亲户口所在地 如实填写33 *学生类别普通学生 视力残疾学生 听力残疾学生 智力残疾学生 肢体残疾学生 病孩 其他随班就读学生勾选34 *学区外 是 否 由学校填写，根据是否为本服务区，
4、勾选35 *外地学生 是 否 勾选（指户口非现在所就读学校城市的学生）36 *独生子女 是 否 勾选237 *留守儿童 否 随父母一方生活 随祖父母生活 寄宿学校留守儿童 随其他亲戚生活 独自生活 勾选38 *流动人口 否 县内流动 本省外县迁入 外省迁入 其他流动勾 选 （ 农 民 工 子 女 需 区 分 “外 省 迁 入 “和 “本 省外 县 迁 入 “， 其 他 非 本 县 区 户 口 的 为 “其 他 流 动 ”）39 *入学方式 就近入学 义务教育阶段其他 勾选40 *择校生 是 否 勾选（不是通过国家或地区统招分配的都属于择校生）41 *就读方式 走读 住校 勾选42 *健康状况
5、健 康 或 良 好 一 般 或 较 弱 有 慢 性 病 心 血管 病 脑 血 管 病 慢 性 呼 吸 系 统 病 慢 性 消 化系 统 病 慢 性 肾 炎 结 核 病 糖 尿 病 神 经或 精 神 疾 病 其 他 慢 性 病 有 生 理 缺 陷 聋哑 盲 人 高 度 近 视 其 他 缺 陷 残 疾 特等 残 疾 一 等 残 疾 二 等 甲 残 疾 二 等 乙 残疾 三 等 甲 残 疾 三 等 乙 残 疾 其 他 残 疾勾选43 *港澳台侨无 归侨 华侨 侨眷 港澳 台胞 外籍华人 华籍外人 非华裔外人 其他勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的可暂不填写身份证号）44 *家庭情况正常 低收入户 外
6、籍生 外籍配偶子女 教职员子女单亲 隔代教养 家长身心障碍 家长身心障碍重度 孤儿院勾选45 *血型 未定血型A 型 B 型 AB 型 O 型 其他血型 未知血型 勾选46 *身心障碍无 智能障碍 视觉障碍 听觉障碍 语言障碍 肢体障碍 身体病弱 严重情障 学习障碍 多重障碍 自闭症 发育迟缓 其他显著障碍勾选47 *是 否 受 过 学 前 教 育 是 否 勾选48 *是否孤儿 是 否 勾选49 *是 否 烈 士 或 优 抚 子 女 是 否 勾选50 *是否享受一补 是 否 勾选51 上 下 学 距 离 (公 里 ) 以实际情况填写52 上下学交通方式步行 自行车（含摩托车、电动自行车）公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）家长自行接送校车其他勾选53 是 否 需 要 乘 坐 校 车 是 否 勾选54 备注 视需要填写我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。填表人签字： 填表日期：填表说明：1.该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，表格中灰色底纹的项目内容以户口簿为准；2.标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写；3.籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作学生导入模板时，需转换成 6位数行政区划编码。
