佛山市大病保险经办业务管理规程.doc

1、0佛山市大病保险经办业务管理规程为规范大病保险经办业务管理，统一待遇审核与赔付等业务操作程序，根据佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知（佛府办2013 50 号）、 佛山市人民政府办公室关于印发佛山市居民住院基本医疗保险办法的通知（佛府办2013 40 号）、佛山市人民政府办公室关于印发佛山市大病保险管理办法的通知（佛府办2013 41 号）、 佛山社会保险基金管理局关于印 发佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程的通知（佛社保2013 36 号）以及本市大病保险承保合同书等规定，结合佛山市实际，制定本业务规程。第一章 总则第一条 市社会保险基金管理局（以下简称市社保局

2、）负责审核划拨大病保险保费、建立大病保险待遇支付结算系统、监督指导承保大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）经办业务等工作。区社会保险基金管理局（以下简称区社保局）负责大病保险待遇审核和监督指导工作。第二条 承保机构负责赔付大病保险医疗待遇；负责建立大病保险风险管控机制，开展多形式的医疗费用专业监控工作；每季度、每半年、每年根据大病保险运行情况开展分析评价工作，并及时向市人力资源和社会保障局、市社保局报送分析报告；配合市、区社保局开展对佛山市医疗保险管理工作人员（以下简称医管员）基本医疗保1险和大病保险业务培训及总结工作。第三条 承保机构与市社保局共同组建佛山市医疗保险管理办公室（以下简称

3、市医管办），市医管办在市社保局的领导下开展医疗保险相关工作，监督指导区医疗保险管理办公室（以下简称区医管办）及佛山市医疗保险广州就医管理服务处（以下简称广州服务处）经办业务。市医管办主要负责：五1五组织各级医管办、广州服务处开展大病保险具体业务；五2五审查大病保险待遇申报资料，并报送承保机构；（三）制定全市医管员业务学习培训工作方案并组织实施；（四）制定并落实聘请医学专家库专家开展指导、评审病历的工作方案；（五）填报全市大病保险运行情况月度、季度、年度报表；（六）配合、协助市社保局做好对医院的日常检查和年度考核工作；（七）协助市社保局有关科室开展相关工作。第四条 区医管 办在区社保局领导下开展

4、医疗保险相关工作，监督指导区医管办驻定点医疗机构办公室（以下简称驻院医管办）经办业务。区医管办主要负责：（一）组织驻院医管办开展大病保险具体业务；（二）审查大病保险待遇申报资料，并报送市医管办； （三）制定本区医管员业务学习培训工作方案并组织实施；（四）填报本区大病保险运行情况月度、季度、年度报表；（五）配合、协助区社保局做好对医院的日常检查和年度考核工作；2（六）协助区社保局有关科室、市医管办开展相关工作。第 5 条 驻院医管办负责核查社会保险参保人在驻点定点医疗机构的就医情况、提供社保咨询等服务工作。驻院医管办主要负责：（一）核查参保人身份及就医情况；（二）从事市、区社保局授权医管员开展的

5、业务受理、初查初核等工作；（三）为参保人提供社会保险相关服务工作，如医保政策宣传解释、咨询服务、沟通协调等；（四）分析参保人就医情况并报告。第六条 广州服务处核查我市社会保险参保人在广州市内佛山的定点医疗机构（以下简称广州定点医疗机构）就医的情况、提供社保咨询等服务工作。广州服务处主要负责：（一）核查参保人身份及就医情况；（二）初核联网的广州定点医疗机构现场即时结算单及医疗费用汇总表，并报送市社保局医疗保险科；（三）协助核实参保人在广州定点医疗机构住院（单次住院医疗总费用超 3 万元）的就诊资料；（四）为参保人提供社会保险相关服务工作，如医保政策宣传解释、咨询服务、沟通协调等；（五）从事市社保

6、局授权医管员开展的其它工作。 3第二章 保费划拨与管理第七条 市社保局医疗保险科在每年 7 月 15 日（节假日顺延）前，根据本局上报的省统计报表广东省社会保险参保人员基本情况（粤人社统保险 1 号）反映的上社保年度职工基本医疗保险参保人数（含在职和退休）和居民基本医疗保险参保人数的月平均人数，确定本社保年度大病保险的参保总人数，并录入大病保险保费划拨系统。第八条 大病保险 保费按季度划拨。市社保局医疗保险科每个季度第一个月 20 日前，按本社保年度大病保险保费总额的 25%生成大病保险保费划拨明细表、 大病保险保费划拨财务批次明细表，经审批后交市社保局计划财务科。市社保局计划财务科在收到经审

7、批后的上述表格以及承保机构开具的发票后，5 个工作日内将大病保险保费划拨给承保机构。 第九条 承保机构按 规定设立大病保险基金账户，专户管理、单独核算、专款专用，每月 10 日前向市社保局医疗保险科提供上月佛山市大病保险收支情况统计报表（附件 1）。第三章 业务授权管理第十条 各级 医管办开展市、区社保局指定的基本医疗保险经办业务工作，医管员权限范围统一由市社保局医疗保险科确定，各区社保局可根据实际情况在权限范围内进行调整。第十一条 医保系统医管员用户及权限分配按佛山市医疗保险结算管理系统医管员权限范围（附件 2） 实行统一管理，如需新4增用户或调整权限，市医管办及广州服务处向市社保局医疗保险

8、科提出申请，经科室负责人审批同意后，由市社保局系统管理员办理；区医管办及辖区内驻院医管办向所属区社保局医疗保险科提出申请，经科室负责人审批同意后，由区社保局系统管理员办理。医管员人员变更时，市、区医管办需在 1 周内按属地管理原则将变更人员名单报市、区社保局医疗保险科，经科室负责人审批同意后，由市、区社保局系统管理员办理。第四章 就医管理第一节 住院业务 第十二条 参保人在已联网定点医疗机构（以下简称联网医院）就医的，按照佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程（佛社保201336 号）（以下 简 称医保规程）的相关 规定办理医保登记。 第十三条 参保人个人信息与医保系统不一致的，驻院医管员联系

9、参保人参保所属社会保险经办机构（以下简称社保机构）、核实参保人参保记录后，指引参保人到相应社保机构办理个人信息变更。驻院医管员同时在佛山市参保人未办理医保登记表（附件 3）进行登记。第十四条 参保人在市内 联网医院住院的，驻院医管员每日在医保系统打印前一日已办理医保登记的参保人名单，填写佛山市参保人身份核实登记表（附件 4），并在参保人办理医保登记的 3 个工作日内，完成对每一个新入院的参保人的身份核对，同时对佛山市5参保人未办理医保登记表中的人员进行核实并做好记录。参保人住院期间未办理医保登记手续出院后补办的，驻院医管员需每周汇总名单上报区社保机构，交由区社保机构处理。参保人在广州市内定点医

10、疗机构住院的，由广州服务处每日在医保系统中导出已办理转往广州市内定点医疗机构就医的参保人名单，医管员于参保人入院 5 个工作日内到病房完成身份核对，并派发佛山市市外就医人员身份核对证明（附件 5）。医管员每日将上一日已核对身份的参保人名单录入医保系统；有疑问的，医管员及时将名单报市医管办，再转交参保人参保所属社保机构处理，同时在佛山市参保人身份核实登记表中做好记录。第十五条 在参保人住院期 间，驻院医管员应进行不定期的查房。查房时发现参保人不在病房时，出具探访情况告知书（附件 6）放到病床显眼处，在佛山市参保人身份核实登记表进行登记；当天下班前或第二日查房时对该病人重新核查，若不在病床，向该科

11、室医务人员或同病房的患者了解情况。如确定为参保人住院期间不在院的，驻院医管员在佛山市参保人身份核实登记表中注明“不在床位”的标志，同时科室医务人员在科室医务人员意见栏中签名确认，并及时将名单报区医管办，区医管办报医院所在区社保机构处理。第十六条 参保人因病情需要 转院就诊的，驻院医管员指引参保人按照医保规程相关规定办理转院核准手续。第十七条 参保人因意外伤害等特殊情况在市内联网医院住院的，驻院医管员按照医保规程相关规定，指引参保人办理相关手续；并根据以下相应情况要求参保人提供相关证明材料办理特殊情况就6医审核手续：（一）属工伤的，参保人需提供参保所属区人力资源和社会保障部门出具的工伤认定证明材

12、料；（二）属交通事故的，参保人需提供交警部门证明材料（如事故责任认定书、事故经济责任调解书等）；（三）被他人所伤的，参保人需提供出事地公安部门证明，说明受伤原因；（四）属于其他医疗费用应当由第三人负担的，参保人需提供有关行政部门出具的证明或者人民法院出具的生效裁判文书； 五五五 未参加职工生育保险的女性职工参保人、居民参保人及参加职工生育保险（妊娠在 16 周以下）女性参保人因妊娠并发症、流产、病理性引产住院的，参保人住院期间需提供计划生育服务证明资料的原件和复印件；五五五 参保人因宫外孕、葡萄胎等病理性妊娠住院的，参保人住院期间需提供结婚证原件和复印件。对资料齐全、符合办理条件的，驻院医管员

13、应当场受理；资料不齐全而不能当场受理的，驻院医管员出具补充资料通知书(附件 7)。驻院医管员根据佛山市参保人员特殊情况就医审核表的审批结果指引参保人办理相关结算手续。驻院医管员须在收到审批结果后 2 个工作日内返还联网医院，由联网医院加具意见后，将一联交回区社保机构；经审批不予报销的，与参保人做好解释工作。同时在佛山市参保人特殊情况就医审核登记表（附件 8）做好登记、审批结果7跟踪及交接情况等记录。第十八条 参保人在出院后 15 天内（含长期住院每 90 天结算1 次的）再次住院的，按照医保规程相关规定办理参保人 15 天内再次住院审核手续。驻院医管员每周从医保系统中导出医院上一周 15 天再

14、入院名单，对照医院已上交的佛山市基本医疗保险参保人 15 天内再次住院审核表，统计未上报名单，并通知医院在 2 个工作日内提交漏报人员的审核表。逾期不补办的，驻院医管员汇总名单报区医管办转交区社保局医疗保险科处理。同时在佛山市参保人 15 天内再次住院审核登记表（附件 9）做好记录。 第十九条 驻院医管员查阅参保人在联网医院住院发生的医疗费用结算单流程如下：（一）联网医院每日将前一日已办结的佛山市职工/居民住院基本医疗保险住院费用结算单、 佛山市职工/居民住院大病保险费用结算单（以下统称结算单）交驻院医管办。 （二）驻院医管员从医保系统导出前一日佛山市职工基本医疗保险、居民住院医疗保险住院现场

15、结算名单，填写佛山市参保人现场即时结算汇总表（附件 10），于 3 个工作日内完成对医院提交住院结算单的查阅工作，次月 10 号前完成上月所有住院结算单的查阅工作。（三）结算单查阅的内容：1.结算单所涉及的参保人是否完成身份核实；2.结算单的数量及个人信息与医保系统导出的住院现场结算名8单是否相符；3.结算单基本信息是否无误，如医院等级、住院原因、起付标准、大病保险的核报基数、浮动比例、自费费用的分段费用等；4.检查、检验、用药、治疗费用的查阅。根据广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称药品目录）、 广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法、广东省基本

16、医疗保险诊疗常规、 佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法、 佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格等文件的有关规定，结合病历，查阅住院期间的收费是否存在问题，医嘱与收费明细、检验及检查报告结果是否对应等。五4五结算单查阅后的处理：1.未发现问题的，驻院医管员查阅后在结算单上签名，送回医院收费处，其中大病保险结算单需由驻院医管员按照承保机构的要求加盖专用章。2.发现问题的，驻院医管员将问题记录到佛山市参保人现场即时结算查阅登记表（附件 11），并与联网医院协商处理，同时在发现问题的 2 个工作日内上报区医管办；联网医院须在 2 个工作日内将处理意见反馈给驻院医管办。联网医院承认医疗待

17、遇核算有误的，驻院医管员督促联网医院在本月月结前纠正；联网医院有异议的，联网医院需提供依据交驻院医管员查阅；驻院医管员无法判定的，需报区医管办转交联网医院所在区社保机构处理。驻院医管员需及时在佛山市参保人现场即时结算查阅登记表做好跟进记录，每周汇总一次上报区医管办，由区医管办整理汇总问9题后交区社保机构处理。第二十条 参保人在联网医院现场结算的费用有异议的，驻院医管员指引参保人携带身份证、医疗机构医疗费用结算单、财税部门统一监制的医疗费用收费票据、费用明细清单、疾病诊断证明、出院小结等相关资料向参保所属社保机构提出重核申请。第二十一条 因医保系统问题等原因导致参保人疾病住院费用不能在联网医院现

18、场即时结算的，驻院医管员核实情况后在佛山市参保人员特殊情况就医审核表加具意见，交联网医院和参保人，同时在佛山市参保人特殊情况就医审核登记表做好登记及交接记录。联网医院意见为同意参保人垫付的，驻院医管员指引参保人到参保所属社保机构申请零星报销。参保人未办理佛山市参保人员特殊情况就医审核手续，直接到参保所属社保机构申请医疗费用零星报销的，社保机构指引其回联网医院办理非即时结算审核时，驻院医管员需协助参保人办理特殊情况就医非即时结算审核手续。第二十二条 参保人在广州定点医疗机构住院发生的大额医疗费用（单次住院医疗总费用超 3 万元）申请零星报销的，社保机构核查后仍存在疑问的，由社保机构填写广州定点医疗机构住院零星报销人员核查登记表（附件 12），并附医疗费用发票和住院证明复印件等相关资料报市医管办，市医管办 1 个工作日内转交广州服务处。广州服务处的医管员到医院现场进一步调查核实，4 个工作日内将加具意见的核查登记表报市医管办。市医管办转交社保机构，同时做好核查人员的登记、核实意见反馈等情况的记录。