6.肝硬变.doc

1、1Ganyingbian 肝硬变 cirrhosis一种常见的慢性肝脏疾病，可由多种病因所引起。其病理改变是肝细胞的变性和坏死，继之以弥漫的纤维化，肝实质细胞形成再生结节，肝小叶结构改建，由纤维间隔分成若干假小叶。肝组织内纤维组织增生，肝质地变硬，故称肝硬变。早期多无明显症状，晚期可发生门脉高压症、肝功能衰竭以及多系统受累的表现。1、分类：肝硬变的病因很多，病理特点也不一致，目前尚无满意的统一分类。1970 年代，几次国际会议建议将肝硬变分为：小结节性：即大部分硬变结节的直径小于 3mm,比较均匀，常见的病因是长期酗酒或营养不良。大结节性：结节大小不一，最大可达 35cm，间隔也粗细不一，由于

2、慢性肝炎后所致者多属此型。混合型：大小结节混合存在。不完全分隔性：纤维组织包围多个小叶，并向小叶内伸展,但不完全形成分隔,一般因慢性充血性心力衰竭或血吸虫引起的肝硬变多属此型。这种分类主要是基于大体的病理形态，靠临床或肝穿刺难以完全判断,故临床上不实用。单凭临床表现,要明确引起肝硬变的病因，也非常不易。因而，仍然有人按病因进行分类。2、病因：主要有：1)病毒性肝炎：主要是乙型肝炎及丙型肝炎所致。甲型肝炎不引起肝硬变。乙型肝炎一般经过慢性活动性肝炎阶段发展至肝硬变。上海报道,追踪 424 例急慢性肝炎发展为肝硬变者占 2.513.2。乙型肝炎是中国肝硬变的主因，许多研究表明丙型肝炎也是重要原因。

3、2)慢性酒精中毒：乙醇作为肝硬变的病因,在西方国家中占首位，在欧洲为42,美洲为 66。亚洲仅占 11.9，在中国也非主要原因,仅占肝硬变患者的 5左右。饮酒的量和时限同肝硬变的发病率有直接关系，长期饮酒者，首先肝细胞代谢受损，继之肝组织内纤维组织增生，而后发展为酒精性肝硬变。3)血吸虫病：血吸虫排卵于肝脏内的汇管区，造成局部阻塞而继发汇管区炎症及肉芽肿，并导致广泛纤维化，终于使肝脏硬变。4)胆汁性肝硬变：在中国多继发于肝外胆管狭窄梗阻。原发性胆汁性肝硬变为一种原因未明的肝内胆汁郁积而引起，在中国非常少见。5)其他病因：药物误用或中毒、长期肝郁血(如慢性心功能不全)、代谢紊乱(如血色病)、肝豆

4、状核变性时铜沉积于肝脏、 1胰蛋白酶缺乏症等。营养失调与肝硬变的关系尚不十分明了。有些原因不明的，称之为稳原性肝硬变。肝硬变形成的机理，近年来虽然研究颇多，但仍未完全了解。3、临床表现：差异很大。1)症状：中国多数病人常从慢性活动性肝炎演变而来，故可有慢性活动性肝炎的症状及体征。早期患者可无明显症状，或仅有一般的食欲减退、乏力、上腹不适等非特征性症状。有时甚至一直无症状，直到手术或尸体解剖才发现有肝硬变。在病程晚期时，由于肝硬变的进展，肝功能明显受损，逐渐出现失代偿的症状，此时主要有：食欲减退、恶心、呕吐。体重下降、疲倦乏力。由于肝功能不全、各种代谢障碍所致，尤其是蛋白质合成不足。上腹或肝区疼

5、痛、腹泻、腹胀。肝功能减退，影响凝血因子合成,致有出血症状,如牙龈、鼻腔及皮肤出血等。22)体征，主要有：脸色黝黑，面容消瘦憔悴。皮肤可有小血管扩张、蜘蛛痣、手掌发红等。有的患者可有轻度黄疸。由于凝血因子合成障碍及脾功能亢进，皮肤粘膜可有瘀点及新鲜出血。肝脏增大，质地中等硬度,有触痛或叩痛;晚期因肝脏硬变萎缩而不易触及；脾脏一般也出现肿大、质硬。当门脉高压形成时，可出现腹壁静脉曲张，静脉流向脐上或脐下，明显者呈海蛇头状。有时在上腹壁曲张静脉上可听到静脉杂音，肝硬变的腹壁静脉曲张应与下腔静脉阻塞引起者相区别，后者静脉流向由下向上。晚期可出现腹水，有时伴有胸水。由于内分泌失调，可致男性乳房增大、睾

6、丸萎缩，女性经闭、不孕等。4、实验室检查，主要有以下两项：1)血常规：脾脏明显增大者常有贫血，白细胞和血小板减少。2：肝功能试验：主要表现为血清白蛋白下降，球蛋白增加，白蛋白与球蛋白的比例倒置。血清蛋白电泳可显示白蛋白下降,-球蛋白升高,-脂蛋白也可升高。血清凝血酶元时间延长。肝细胞的排泄功能异常而致溴磺肽钠(BSP)及吲哚氰绿试验(ICG)不正常。肝硬变患者的血清转氨酶常为正常，若血清转氨酶增高，则多提示患者肝脏有活动性病理改变，此时血清胆红质也可轻度或中度增高。5、合并症：肝脏受损硬变后，由于肝脏的生理功能受损和肝内血管分布失去正常形态，因而发生一系列的合并症，主要有七种。1)门静脉高压：

7、肝硬变时，门静脉血流不能顺利地经过肝静脉而受阻,加之肝动脉与门脉分支间短路形成,使门静脉压力增加,可超过 200mm 水柱(见门静脉高压)。2)腹水：是晚期肝硬变患者常见的临床表现之一(见腹水)。3)上消化道大出血：由于食管、胃底曲张静脉破裂，引起上消化道出血，并可导致休克、腹水或肝性昏迷。不过,肝硬变患者发生上消化道出血时,其原因除上述曲张静脉破裂外,也要考虑其他合并症,大约有 2530肝硬变患者，其出血原因是并发胃或十二指肠溃疡或急性胃肠粘膜损伤所致。鉴别出血原因，对于正确治疗具有重要意义。4)肝性脑病：是肝功能衰竭的终末期表现。肝性脑病一般分四期:期,轻度意识障碍,表情淡漠,易激惹；期，

8、昏迷前期，表现嗜睡，定向力及理解力减退，性格明显改变，双手有扑翼样震颤；期,昏睡期，患者昏睡或严重精神错乱,但对刺激尚有反应；期,昏迷期,患者处于昏迷状态。诱发肝性脑病的原因有：上消化道大出血,加重肝组织缺氧;感染,尤其是阴性杆菌败血症；大量放腹水或利尿,导致体内水和电解质紊乱;摄取含氮量高的食物,致氨中毒加重;其他还有手术、麻醉、使用安定镇静药物。引起肝性脑病的病理机制主要有：氨中毒：肝硬变时有内源性及外源性的血氨生成过多,同时又因肝功能衰竭及门体静脉分流而使血循环中的氨含量增高。血氨过高可干扰脑组织能量代谢，影响大脑功能。假性神经递质：由于肝功能障碍，由酪氨酸、苯丙氨酸形成的 1 胺(羟3

9、酪胺)及苯乙醇胺不能被肝分解清除而进入脑组织，与正常的儿茶酚胺类神经递质竞争而将其取代,以致影响大脑功能,出现神志变态，及至昏迷。血浆氨基酸代谢异常：主要表现为三种支链氨基酸(缬、亮、异亮氨酸)含量降低,而芳香氨基酸(色、酪、苯丙氨酸)升高。以致支链氨基酸芳香氨基酸比值由正常的 3.04.0 下降至 1.0 或更低,因而芳香氨基酸进入脑组织增多,形成假性神经递质,干扰脑功能。血中硫醇衍生物增加：此为肝臭味的来源。此外，短链脂肪酸增加,电解质紊乱,若引起低血钠症、低血镁症也可能有一定关系。5)肝肾综合征：系肝硬变晚期突发的肾脏功能障碍，出现少尿、无尿及氮质血症，伴有低钠血症。其发病机制尚不明了，

10、可能与有效循环血量降低及肾血管收缩有关，肾脏组织学并无异常病变，预后严重。6)感染：包括腹水感染、败血症及结核病等。7)肝癌：常常在肝硬变基础上发生。据统计，肝癌同时合并肝硬变者约占84，肝硬变续发肝癌者约有 14。6、诊断：除注意肝炎病史、症状及体征外，肝功能化验可出现异常。还可应用钡餐 X 射线检查或胃镜观察有否食管静脉曲张。腹腔镜可直接观察肝脏形态及表面有否结节。并可用一般肝脏穿刺或腹腔镜下肝脏穿刺作病理组织学检查。核素检查、B 型超声波检查及 CT 扫描等也有一定参考意义。7、治疗：包括一般治疗及合并症的治疗。1)一般治疗：首先是对病人的休息和劳动作出妥善安排。肝功能代偿者可参加轻工作

11、；有慢性肝炎活动者按肝炎治疗处理，肝功能丧失代偿或发生合并症者应卧床休息予以治疗。病人饮食，原则上应高热量、高蛋白质、低脂肪和富含维生素；忌烟酒；有肝性脑病趋势者应限制蛋白质摄入；有腹水者应限制钠盐或进无盐饮食；食管静脉曲张者应避免坚硬能损伤食道的食物。2)药物治疗：目前尚无特效药，凡治疗慢性活动性肝炎的药物均可试用。应补充维生素，对热量摄入不足者给予葡萄糖液静脉注射或点滴，可同时加用胰岛素及氯化钾；对患者需要而病情又许可者，可静脉给氨基酸液或血浆白蛋白制剂。3)合并症的治疗：腹水不多者，只要卧床休息、限制钠盐摄入，即可自发性利尿而消退腹水。同时应用利尿药也可。对中等量腹水患者，除限制钠盐摄入

12、外，应加服适量利尿药，如噻嗪类(双氢氯噻嗪等)并用氨苯喋啶或安体舒通，以减少钾的丢失，无效者可口服或静脉注射速尿。也可同时加用中药。对顽固性重症腹水，更须严格限钠及水摄入,口服利尿药,如安体舒通、氨苯喋啶、噻嗪类、速尿或利尿酸钠等。使用利尿药时，需注意血清钾钠的改变，以防止电解质紊乱。对有腹水患者不宜反复多次引流放出腹水，因为单纯放出腹水，会丢失较多蛋白质，结果反而使腹水加重，而且也可发生体内电解质紊乱。近年来，采用腹水浓缩回输入患者体内的办法，可以防止蛋白质丢失的弊端。因食管胃底静脉破裂所致上消化道大出血是严重的合并症，若抢救得当，可降低病死率。首先应输血、输液抢救失血性休克，恢复血容量，同

13、时给予非手术的止血措施，如静脉滴注垂体后叶素、三腔管气囊压迫胃底部和食管的曲张静脉、局部灌注 5蒙塞尔氏液等。一般止血药也可应用，但对大出血效果不显著。各国倡用内窥镜直视下食管静脉注射硬化剂栓塞治疗，既可进行择期注射,也可作为急诊应用。硬化剂类型有 5油酸乙醇胺、鱼肝油酸钠、乙氧基硬化醇、硫酸四癸钠以及一些复方制剂。经内科治疗后仍出血不止者，可考虑外科紧急手术治疗。对肝性脑病的治疗，首先是消除诱发因素。饮食以碳水化合物为主，宜禁蛋白4质，待病情改善后，可渐增加蛋白质 30g/d。宜补充维生素,但维生素 B6可影响多巴进入脑部，故宜不用或少用。注意恰当纠正水电解质平衡及酸碱平衡，如缺钾、低钠血症

14、及酸中毒等。有时肝硬变有稀释性低钠血症及消耗性低钠血症，注意不宜过多补钠。为了移除肠内积存血液或蛋白，可服导泻药或灌肠,灌肠液宜偏酸，以减少NH 的吸收。为了抑制肠内细菌，促使乳酸杆菌增殖，有利于减少游离氨形成，可4服用乳酶生及其他尿素酶抑制剂。服用半乳糖甙果糖可增加肠腔内酸度。新霉素口服与抗厌氧菌制剂甲硝唑(灭滴灵)合用，可提高疗效。为了降低血氨，可应用谷氨酸钠及谷氨酸钾溶液静滴，轻症者口服谷氨酸钠片剂。-氨酪酸亦可应用,精氨酸静滴有助尿素合成而去氨，但酸中毒时不宜用。针对假性神经递质,可应用左旋多巴,溴隐亭为多巴胺受体促效剂，可试用，效果待核。鉴于肝性脑病的支链氨基酸与芳香氨基酸的比例失常,自 1975 年用支链氨基酸的复方治疗肝性脑病以来,现在中国已有数种此类制剂,可口服或静注,有一定效果。对于肝肾综合征,重在预防,避免诱发因素。若早期发现，予以扩张血容量及利尿药物。治疗主要在于纠正低血压和水电解质紊乱，控制感染；腹水采用浓缩回输以及血透析等。有人主张用八肽加压素以扩张血管，并给予利尿药治疗。8、预防：鉴于中国肝硬变患者多数由病毒性肝炎继发而来，故对病毒性肝炎的防治是预防肝硬变的关键。另外如节制饮酒、防治血吸虫病等也是重要的预防措施。